门诊病历：医疗资源严重浪费 加重看病贵

(齐康网)    河南省人民医院眼科副主任医师王印其近日投书新华社，他说，目前门诊病历的管理和使用处于无序状态，不仅浪费了珍贵的医疗信息资源，还加重了群众"看病难、看病贵"问题，作为一个从医40多年的临床医生，他对此有切身感受，希望媒体能呼吁将病历统一管理使用。
新华社记者对此进行了调查。 现状：看一次医生买一本病历 9月6日上午，时逢王印其大夫接诊，记者来到河南省人民医院眼科。 一位40多岁教师模样的患者来自南阳市镇平县，他说，自己患了葡萄膜炎，近三四年间多次复发。说话间，他从书包里掏出一沓病历，一共9份，分别来镇平县、南阳市和郑州市的医院或卫校。 9本病历五花八门，都不太规范，有的太简单，记录不祥，有的字迹了草，根本认不来上面写的什么。化验单也没有贴。只见王其印大夫翻来覆去看了好几遍，皱紧了眉头，看来，有用的信息不多。 这位患者说已经化验过血，但说不清结果。由于病历上没有贴化验单，王大夫只得让他再去查血沉。 记者注意到，上午找王大夫看病的40多人中，百分之七八十拿的是在门诊新买的病历纸。记者随机采访了几个人，他们的回答几乎相同，"看过病拿过药，旧病历本随手就扔了。反正是来看医生，带不带病历无所谓吧。" 在医院化验室门外，一名患者向记者抱怨说，由于关节痛，一个多月来，他已经验了三次血了，每到一个医院就诊，就要领取一份门诊病历、化验一次血，奇怪得很，医院都不认可其他医院的检验结果。 提醒：妥善保存病历 王印其大夫说，门诊病历是人身健康档案的重要组成部分，人生患病经过的真实记录，不仅是确立诊断、进行治疗、落实预防措施的资料，也是患者再次患病时诊断与治疗的重要参考资料，它是处理医疗事故、医疗纠纷的法律依据，于医于患都很重要。 "病历是病人的一种权利，遗憾的是，这个问题长期被忽略了"，他提醒大家，作为病人，一定要妥善保管好自己的病历本，且不说万一医生用错药打官司用得着，就是看病，有时也会让自己少受罪少花钱。 他解释说，病史对临床诊断非常重要，疾病就像是一条河，是一个动态的过程，而医生看到的只是一个切面，是静态的。而只有完整规范的病例，能记录整个病变过程，所以对患者来说，可以避免重复检查、重复用药，节省很多开支；对医生来讲，病历有很重要的参考价值，比如看了病例就会知道，用过哪些药？效果如何？疗效不明显的药物可以不再使用，避免重新摸索用药，少走很多弯路。 "中医常讲'牵一发而动全身'，人的疾病是相互关联的，比如眼底出血，往往和高血压、糖尿病有关，过敏性结膜炎一般有过敏性鼻炎病史。而葡萄膜炎，和类风湿有重要关系"，他说，有时，他要和内科大夫一起会诊，才能查出眼病的病因。 现在的情况是，每个医院都要给一个门诊病历本，由患者自己保存，就诊的医院越多，门诊病历本就越多。多数患者对病历的重要性认识不足或保管不善而丢失，从而失去了建立门诊病历的意义。 病历，被浪费的医学资源 "对于医院来讲，一本内容翔实、特别是在多家医院就过诊的门诊病历，就是一本生动的医学教材、一本珍贵的临床科研资料。大医院的诊疗常规、老大夫的宝贵临床经验，都可以在病历上得以体现与反映。" 王大夫举例说，他刚接诊的一个病人，由于艾滋病引起了视网膜坏死，这种情况比较少见，如果对其病例进行整理，就可以写成一个病案报告，很有学术研究价值。 "人们常说医生要向病人学习，向同行学习，因为病人是教材，病历是教科书。如果能将门诊病历统一管理使用，不仅能作为临床诊断、治疗的参考，还有利于年轻大夫医疗水平的提高，有利于基层医院医护人员的学习，这是提高医务人员素质的一个重要途径，"他说，日常接诊时，他很重视北京同仁堂、协和以及广州中山眼科医院的病历，把它作为重要的参考，这对于提高自己的医术特别有帮助。而目前，国内医院使用的大多数是简易门诊病历，许多医生不认真书写病历或由于太忙，顾不上写病历，治疗上没有参考价值。 "从某种角度看，不同医院的检查、诊断及治疗方案，都是珍贵的医疗信息资源，现在不能共享，不能不说是一种巨大的浪费，"王印其大夫对目前病历管理的无序状态深感遗憾。 "就社会资源而言，没有统一的病历，也造成了很大的浪费。比如重复检查问题，已经检查过的项目，由于没有病历记录，还要重新检查，这对病人来讲非常没有必要，还有的是医院之间互相不认同检查结果，某种程度上造成了老百姓'看病难、看病贵'"。 建议：统一管理门诊病历 建国50多年来，我国医院门诊病历从形式到保管几经变化。"文革"以前，病历基本上都是由医院保管，门诊病历资料归医院所有，患者不仅不能带走病历，就连查阅病历也很困难。 现在国内医院使用的大多数是简易门诊病历，由各医院自行印制，格式及大小不一，内容也很不规范，有的封面上甚至印着五花八门的广告。究其原因，我国卫生行政管理部门还没有将医院门诊病历列入医疗质量考评范围，也未对其格式和内容做出具体规定。 王印其大夫认为，目前门诊病历管理可谓是无序，不仅增加医患成本，由于医疗信息不对称，有可能阻碍和延误患者的医治。因此他建议统一门诊病历，所谓统一，就是统一格式，统一使用，由卫生行政管理部门统一印刷，统一管理。 一个规范的门诊病历封面上应写有姓名、年龄、性别、身份证号，药物过敏史等，内容应有就诊时间、主诉、现病史、检查、实验室检查、诊断、治疗、用药、医生签名等项目。 他说，许多发达国家现在普遍使用电子病历，非常方便，但我们国家短期内还难以实行，由于病人、医院太多，在全国范围内统一使用门诊病历条件也还不太成熟，但一个省内实行统一病历还是非常可行的。 他设想，由卫生行政管理部门规范门诊病历，统一格式，统一印制，统一使用，并将其列入医疗质量考评范围，以提高门诊病历质量。门诊病历管理权在医院，使用及保管在患者本人。出于尊重个人隐私的需要，对于性病及艾滋病患者，另行建立专科门诊病历。如医院认为临床科研究需要，则可复印备份。住院病历当不在此例。 "病历由患者个人存放，是出于尊重人的考虑，"他说，"以人为本，才能建立良好医患关系。" 憧憬着统一使用病历的前景，王印其大夫十分兴奋，"在一本统一使用的门诊病历本上，不同医院的检查、诊断及治疗经过历历在目，可以达到医疗资源共享。" "病历就是一个招牌，病历书写质量、诊治水平及用药是否规范，均可在一本门诊病历上得以体现。规范门诊病历，会促进各级医院重视门诊检查及治疗规范化。" "不同就诊医院及科室大夫都要在门诊病历记录诊治经过及签名，无形中促进医生互相比较、互相学习，有比较才有鉴别，比较就是促进，就是督促，"他说。 （来源：中国百姓寻医问药网）齐康网