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小儿充血性心力衰竭及其治疗
是一个临床综合征。可由多种原因引起、由于慢性心功能不全的代偿和失代偿期大多有各器官阻性充血（或瘀血）的表现，因而通常称为充血性心力衰竭。临床上可有气急、心悸，心功过速、怠倦、乏力和水肿等症状，故属中医喘证、心悸、怔忡、虚劳、水肿范畴。
临床表现：症状和体征与患儿年龄及引起心衰的原因有关。
1．症状与体征：气急，衰竭，烦躁，多汗，食欲差，可有恶心，呕吐，慢性干咳，面色苍白或青紫。体格检查见颈静脉充盈、心扩大、心律快（安静时婴儿＞180 次／分，幼儿＞160 次／分），心音弱，可有奔马律及心律不整。肺听到湿性啰音，肝大，可有全身性水肿。
婴幼儿心力衰竭与年长儿不同，早期不易发现，主要为苍白，气急，呕吐，烦躁，心动过速及肝大，找不到其他原因解释者，应考虑心衰可能，颈静脉充盈、水肿、肺啰音等征极少见。
2．X线检查：心影扩大，搏动减弱、肺充血。
3．心电图检查：心动过速，可有不整，QRS 和T 波低电臣，S—T 段压低超过0．5mm。
中医认为本病内因先天缺损，或年老脏腑气机功能衰退；外因外邪袭心，终成心系病变，心之气血阴阳亏损、脉道阻瘀所致。
西医认为原因很多，如先天性心脏病、风湿性心脏病、高血压、肺源性心脏病、冠心病、心肌病等，均可造成心功能不全，导致失代偿之充血性心力衰竭。
（一）中医辨证治疗
1．气阴两虚：1～Ⅱ度心衰，多见于心肌炎，心脏炎。
主证：心悸气喘、胸翳、活动加重、头昏、易疲劳，盗汗、颧红、心烦、口渴不多饮，睡眠差、舌质红、脉结代或细数。
治法：养气养阴，宁心安神。
方药：生脉散合炙甘草汤加减。
党参10 克，麦冬10 克，五味子5 克，桂枝3 克，生地10 克，阿胶10克（烊），炙甘草10 克，酸枣仁5 克，茯神8 克，远志5 克。
方解：参、枣、味益气养阴。桂枝、炙甘草益心气、通心阳；生地、阿胶滋心阴、养心血；酸枣仁、侠神、远志宁心安神。
2．心血瘀阻：多见于先天心或合并心衰或Ⅲ度心衰。
主证：心悸、怔忡、气急，动则更甚，胸闷不舒或口唇发绀，两颧暗红，烦躁不安，右肋胀痛，下肢或全身浮肿，舌质紫暗或有紫斑，苔薄腻，脉濡或结代。
治法：活血化瘀，补益心气。
方药：血府逐瘀汤加减。
党参10 克，桃仁5 克，红花3 克，川芎5 克，赤芍6 克，牛七6 克，枳壳6 克，柴胡6 克，桔梗8 克，当归6 克，熟地10 克，炙甘草5 克。
方解：党参、炙草益气强心；红花、川芎、赤芍活血祛瘀，扩张血管，改善冠脉血流量；柴胡、桔梗、枳壳，理气豁胸；当归，熟地补血养血；牛七引瘀血下行，以竟全功。
3．阳虚水泛：多见于Ⅱ～Ⅲ度心衰。
主证：心悸气促，端坐呼吸，四肢厥冷，下肢浮肿，面色苍白，畏寒，舌淡胖，苔浊，小便短少，脉沉细或结代。
治法：温阳利水。
方药：真武汤合济生肾气九加减。
熟附子5 克，肉桂3 克（焗），干姜3 克，白术10 克，茯苓10 克，车前子10 克，泽泻10 克，炙甘草5 克。
方解：熟附子、肉桂、炙甘草振奋下焦元阳；干姜、白术、茯苓以温运中洲之元阳；车前、泽泻甘淡渗水。
4．心阳虚弱：多见于心原性休克。
主证：心悸，头晕，胸肮痞满，神疲乏力，肢冷汗出，面色苍白，尿少，脉沉细。
治法：回阳救逆，益气复脉。
方药：回阳救逆汤加减。
北芪10 克，党参10 克，白术10 克，云苓10 克，炙甘草10 克，桂枝3克，龙骨20 克，牡蛎20 克，附子5 克，于姜3 克。
方解：熟附、干姜、炙甘草回阳救逆；桂枝、龙骨、牡蛎通心阳，涩耗散之心气；参、芪、苓、术益气通阳利水，鼓动心阳以复脉。
（二）西医治疗
1．休息至心衰症状消失后1～2 周，吸氧，限制钠盐摄入每天0．2～0.5克。
2．用洋地黄类药物治疗，剂量见表。
洋地黄药物选择，按病情轻重缓急而定，儿科多用西地兰，一般慢性充血性心衰，用口服地高辛维持疗法。
服用洋地黄后会出现毒性反应，分为：
（1）轻度：食欲减退、恶心、头痛。
（2）中度：腹泻、激动，失去定向力。
（3）重度：腹痛，各种心律不整，如早搏，阵发性心动过速，心房扑动或颤动及房室传导阻滞。
毒性反应的治疗：
（1）停止服用洋地黄。
（2）用钾盐口服或静注，剂量为1．0～1．5mEq／kg/d （lmEq 的等于75mg），重者静脉滴注为0．5mEq／kg（浓度为0．3％），在不少于1 小时滴完，总量不超过2mEq／kg。
（3）如钾盐无效，可改用普鲁卡因酰胺静脉注射，小于5 岁者速度为15mg／分，总量250mg；大于5 岁者25mg／分，总量500mg。口服量力14mg/kg/次，每6 小时1 次。
用氯化钾或普鲁卡因酰胺静脉滴注时，要连续观察心电图及测血压以及时发现过量反应。
3．利尿剂：急性心衰时用速尿（静脉或肌注）或利尿酸钠（静注）lmg／kg／次，每4～6 小时可酌情重复使用。或双氢克尿塞1～2mg／kg／d 。
4．其他：心衰合并感染及时使用抗菌素。血红蛋白在7 克以下时，少量输入红细胞。
洋地黄类药物应用表
|
药物名称 |
年龄 |
饱和量 |
饱和方法 |
维持量 |
开始作用时间 |
最大作用时间 |
排泄时间 |
|
毛花洋地黄甙（ Lanatocidec）（西地兰） |
2 岁以下
2 岁以上
|
0.04mg/kg 静脉注射或肌肉注射 0.03mg/kg 静脉注射或肌肉注射 |
首次用饱和量1/2 ，然后每隔8~12 小时用饱和量1/4 ，共2 次 |
只用于饱和量，维持量用异羟基洋地黄毒甙或洋地黄毒甙 |
10 分钟 |
1~2 小时
|
24~36小时
|
|
毒毛旋花子甙K（strophanthink）毒毛旋花甙（strophanthinG） |
2 岁以下
2 岁以上 |
0.007~0.01mg/kg/次 |
0.003~0.007mg/kg/次 |
必要时4~8小时后重复1次
|
2~10 分钟 |
1/2~2 小时 |
21 小时 |
|
地高辛（异羟基洋地黄毒）（Digoxin） |
未成熟儿
新生儿
1~12 月
1~5 岁
5~15 岁
|
0.04mg/kg 口服
0.05mg/kg 口服
0.08mg/kg 口服
0.07mg/kg 口服
0.05mg/kg 口服
|
首剂用饱和量的1/2 ，色后每隔6~8小时用饱和量的1/4 共3剂
|
每天用饱和量的1/4 ，分2 次服，12 小时1次
|
2 小时 |
6 小时 |
3~7 天 |
|
洋地黄毒(Dig-itoxin)
|
2 岁以下
2 岁以上
|
0.035mg/kg 口服
0.025mg/kg 或0.02mg/kg静注或肌注 |
同上 |
每隔12 小时用饱和量的1/10~1/5 |
4 小时
|
12 小时 |
18 天 |
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