高血压防治

一、 高血压的现状与流行趋势
据世界卫生组织预测，至2020年，非传染性疾病将占我国死亡原因的79%，其中心血管病将占首位。高血压是最常见的心血管病，是全球范围的重大公共卫生问题。国内外大量研究已证明，脑卒中的主要危险因素为高血压。而我国高血压的知晓率城市为36.3%，农村为13.7%；治疗率城市为17.4%，农村为5.4%；控制率仅2.9%。（城市4.2%，农村0.9%）。随着人口老龄化的进程加速，如不加以有效干预，预计今后一段时间我国的高血压，脑卒中和冠心病的发病率及死亡率仍将继续增高。因此开展高血压病防治，积极治疗高血压已刻不容缓。国际上已经研究确定的高血压发病危险因素是：体重超重、膳食高盐和中度以上饮酒。我国的流行病学研究也证明这三大因素和高血压发病显著相关。超重和肥胖是高血压发病的危险因素。保持正常体重是防治高血压、冠心病和脑卒中的重要措施之一。
二、高血压的诊断
高血压的定义是人为的，在正常血压与高血压之间没有明确的界线，1999年2月出版的WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压情况下，收缩压≥140mmHg/或舒张压≥90mmHg。包括患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90 mmHg，亦应诊断高血压。
近期美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告（JNC7），对成人（≥18岁）血压分类。该分类根据两次或更多次正确测量的坐位血压的平均值，病人应就诊两次或两次以上。
成人（≥18岁）血压的分类和治疗
血压分类 收缩压
mmHg 舒张压
mmHg 生活方式
改变 初始药物治疗
    无强适应症 有强适应症
正常 ＜120 和＜80 鼓励 无使用降压药指征 根据强适应征选用药物
高血压前期 120~139 或80~89 是  
1期高血压 140~159 或90~99 是  多数考虑用噻嗪类利尿剂；可考虑ACEI,ARB，β受体阻滞剂，CCB或联合使用。 根据强适应征选用药物，若需要可选用其它降压药（利尿剂、ACEI,ARB，B受体阻滞剂CCB
2期高血压 ≥160 或≥100 是 多数需两种药联合使用，通常噻嗪类利尿剂+ ACE1或ARB或β受体阻滞剂或CCB 根据强适应征选用药若需要，可选用其它降压药（利尿剂、ACEI,ARB，β受体阻滞剂、CCB
ACEI，血管紧张素转换酶抑制剂
ARB，血管紧张素受体拮抗剂
CCB，钙拮抗剂
三、降低血压的益处
临床试验中，降压治疗能减少35%--45%中风事件；20%--25%心肌梗死；超过50%的HF。据估计患有Ⅰ期高血压（SBP140—159mmHg和/或DBP90—99mmHg）并存在其它心血管危险因素的患者，如其SBP降低12mmHg并维持10年，可防止每11名治疗患者中1名患者的死亡。在合并CVD或靶器官损害时，可预防每9名治疗患者中1名患者的死亡。
四、高血压治疗目标
抗高血压治疗的最终目标是减少心血管病和肾脏病的病残率和病死率。心血管病危险与血压之间的相关呈连续性。多数高血压患者，特别是50岁以上者SBP达标时，DBP也会达标，治疗重点应放在SBP达标上。血压达到＜140/90 mmHg能减少CVD并发症。有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是＜130/80 mmHg。
五、生活方式调整
健康的生活方式对预防高血压非常重要，是治疗高血压必不可少的部分，降低血压的主要生活方式调整包括：①超重和肥胖患者减轻体重，减重对健康十分有利，如在人群中平均下降五公斤，高血压患者体重减少10%，则可使胰岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚改善。减重速度可因人而异，但首次减重最好达到减轻5公斤，以后再根据自觉症状和有关指标决定进一步减重速度和目标。
②采用终止高血压膳食疗法，多吃富含钾和钙的饮食，减少钠的摄入，每日钠的摄入不超过6g。多摄入水果、蔬菜以及低饱和脂肪和总脂肪含量少的低脂奶产品。
③增加体力活动：中老年人应包括有氧、伸展及增加肌力练习活动，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度因人而异。按科学锻炼要求每周运动3-5次，每次持续20~60分钟。3202
④减轻精神压力，保持平衡心理。
⑤限酒、戒烟。
六、高血压的药物治疗
优秀的临床试验结果证实几种降血压药物，包括ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、CCBs、噻嗪类利尿剂均能减少高血压并发症。
噻嗪类利尿剂应作为多数患者的初始用药，单独或与一种其它类型的抗高血压药物联合使用（ACEI、ARBs、β受体阻滞剂、CCBs）的益处已被随机对照临床试验的结果证实。多数高血压患者需2种或更多的抗高血压药来达到目标血压。当足量的单药治疗不能使血压达标时，需加用另外一种降压药。当血压超过目标值20/10 mmHg时，初始治疗应考虑同时使用2种药物。
我院常用的利尿剂有双克、吲哒帕胺；β受体阻滞剂有倍他乐克；钙桔抗剂（CCBs）有尼群地平、心痛定缓释片、络活喜；血管紧张素转换酶抑制剂有卡托普利、开搏通、依那林、洛汀新等。
七、循环选择抗高血压药物原则：
1. 噻嗪类利尿剂单独或与其它药物联合应用应作为大多数无并发症高血压患者的治疗药物。
2.某些高血压情况应考虑应用其它类高血压药物：ACEI、ARB、β受体阻滞剂、CCB。
3.为了将血压降至140/90 mmHg以下，尤其糖尿病或慢性肾脏疾病患者血压降至＜130/80 mmHg，大多数患者需联合应用2种或更多抗高血压药物。如果血压高于20/10 mmHg，起始即考虑使用2种抗高血压药物，其中之一常为噻嗪类利尿剂。
4.缺血性心脏病和伴高血压：稳定性心绞痛时，首选BB，也可选用长效CCB；急性冠脉综合征时首选BB和ACEI；心肌梗塞后首选ACEI 、BB和醛固酮拮抗剂。
5.心裹合併高血压：无症状左室功能不全首选ACEI 和BB；有症状左室功能不全或终末期首选ACEI 、BB、ARB和醛固酮指抗剂，联合使用利尿剂。
6.糖尿病高血压：噻嗪类利尿剂、BB、ACEI、ARB和CCB均有益减少CVD和中风的危险。ACEI或ARB为基础的治疗，有利于延缓糖尿病肾病进展和减少白蛋白。
7.慢性肾脏疾病高血压：大多数需要3种或更多的抗高血压药物联合使用。ACEI和ARB有利于延缓糖尿病和非糖尿病肾病的进展。只要无高血钾症，使用ACEI或ARB时，血清肌酐较基线水平增高＜35%可以接受，不必停药。
8.脑血管病：在中风急性期，病情稳定和改善之前，急性降压的利弊不明，宜将血压控制在160/100 mmHg左右。病情稳定后，联合应用ACEI和噻嗪类利尿剂降压中风的复发率。
9.妊娠高血压：考虑胎儿安全，应选用甲基多巴、BB和血管扩张剂，不应使用ACEI或ARB。
总之病人坚持改变生活方式和合理使用抗高血压药物，才能真正发挥治疗效果，更好控制血压，减少CVD事件。
八、高血压的药物治疗
（1）降压药物治疗原则
1．采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效而使不良反应减至最小。
2.为了有效地防止靶器官损害，要求一天24小时内降压稳定，防止从夜间较低血压到清晨血压突然升高而导致猝死、脑卒中和心脏病发作。最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用药物。
3.联合用药，用低剂量单药治疗疗效不够时可采用两种或两种以上药物联合治疗，使降压效果增大而不增加不良反应。
（2）降压药的减药及剂量调整
高血压病人一般是须终身治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将恢复到治疗前水平。但病人的血压若已长期控制，可以试图小心，逐步地减少服药次数或剂量，病人在试行这种“逐步减药”时，应十分仔细地监测血压。
对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效剂量而且能耐受的药物，也不宜降压太快。故开始试给小剂量药物，经1个月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，则可增加剂量。如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。
对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上后，可考虑减少剂量，目的为减少药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。