过敏性休克

　　1．病因


　　过敏性休克病因错综复杂，多种变应原均可引发。常见的过敏原有：


　　1）异种蛋白：内分泌激素（胰岛素、加压素等）、酶（青霉素酶、糜蛋白酶）、花粉浸液（猪草、树、草）、食物（蛋清、牛奶、硬壳果、海味、巧克力）、抗血清（抗淋巴细胞血清、抗淋巴细胞丙种球蛋白、蜂类毒素）、职业性接触的蛋白质。


　　2）多糖类，如葡聚糖铁等。


　　3）药物，许多常用药物如抗生素（青霉素、头孢菌素、两性霉素B等）、局麻药物（普鲁卡因、利多卡因）、维生素（硫胺、叶酸）、诊断试剂（造影剂、磺溴酞）、职业性化学接触物等，是引发过敏性休克最常见的原因。


　　4）使用血液及血液制品，如输血、血浆、免疫球蛋白等。


　　


　　2．发病机制


　　过敏性休克是典型的Ⅰ型超敏反应。抗原物质进入人体后，刺激机体产生IgE，IgE借其Fc段与分部于皮肤、气管、血管壁上的肥大细胞、嗜碱性粒细胞的Fc段受体结合。当相同的变应原再次进入机体，可迅速与体内已经存在的相应亲细胞IgE结合，使肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放大量的组织胺、五羟色胺、白三烯、激肽、血小板活化因子、乙酰胆碱、过敏休克素等，使许多脏器组织在极短时间内产生一系列剧烈的反应，包括中、小血管的充血、扩张、通透性增加，渗出增多，可致喉头水肿、鼻塞、分泌物阻塞、血压下降，支气管平滑肌及许多脏器平滑肌痉挛，可出现呼吸困难、窒息及脏器绞痛，直至休克。


　　


　　3．临床表现


　　依接触过敏原后症状出现的时间，将过敏性休克分为急发型和缓发型两类。前者为接触过敏原后半小时内出现症状，占过敏性休克的80%～90%，多猝然发生，约半数患者在接受病因抗原5分钟内发生症状。后者为接触过敏原半小时后甚至24小时出现休克症状，仅10%～20%属于此型。症状出现越急则越重，预后越差。


　　过敏性休克有两大特点：一、是有休克表现，血压急剧下降至80/50mmHg（10.6/6.6kPa）以下，出现意识障碍，轻则朦胧，重则意识丧失。二、是在休克出现之前或同时有过敏的相关症状


　　皮肤粘膜表现是最早最常出现的征状，包括皮肤潮红、瘙痒、广泛的荨麻疹，皮肤黏膜、口周及四肢麻感，血管神经性水肿、喷嚏、水样涕、音哑、呼吸困难等。气道阻塞症状是本病最多见的表现，也是最主要的死因。由于气道水肿，分泌物增加，加之喉或支气管痉挛，出现喉头阻塞感、胸闷、气急、喘鸣、憋气、紫绀、以致窒息死亡。循环衰竭的表现，患者先有心悸、出汗、面色苍白、脉速而弱，后发展为肢冷发绀、血压迅速下降（低于10.6/6.6kpa ,80/50mmHg即为休克水平）、脉搏消失、测不到血压，最终心跳停止。意识改变，先出现恐惧感、烦躁不安、头晕。可有视力障碍或视色异常，包括黄视、幻视复视等。随着脑缺氧和水肿的加剧，出现意识不清或完全丧失、抽搐、肢强直。其它症状：恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹泻、大小便失禁、刺激性咳嗽，高热，呼吸道或消化道出血。

　　4．诊断2407


　　依据：有休克表现及过敏的相关症状；有过敏性物质接触史，尤其是接受抗原性物质后出现全身反应，而难以用该抗原性物质如药物本身的药理作用解释；患者以往有过敏史或家族过敏史，可确诊。

　　5．治疗及预防


　　一旦诊断，立即停止进入并移去可疑的过敏原或致病药物，结扎注射或虫咬以上部位肢体，延缓药物或毒物吸收。在注射部位或受螫部位以0.005 % 肾上腺素2～5 ml封闭注射（0.1 % 肾上腺素0.3 ml稀释成 5～10 ml）。立即给0.1 % 肾上腺素皮下注射0.3～0.5 ml，紧接着静脉穿刺注射0.1～0.2 ml，继之以5 % 葡萄糖滴注，维持静脉通道。肾上腺素是救治本症的首选药物。在病程中可重复多次应用，一般1～2次肾上腺素注射，多数患者的休克症状均可逐渐恢复。若休克不见好转，乃属严重病例，应进一步积极治疗。


　　肾上腺素有如下作用：a、β受体效应 使痉挛的支气管快速舒张；b、α受体效应 使外周血管收缩，血压升高，保证重要脏器血供；c、能对抗部分Ⅰ型超敏反应介质释放。同时可静脉注射地塞米松10～20 mg或氢化考的松200～400 mg。酌情选用副作用少的抗休克药物及抗过敏药物，如去甲肾上腺素、阿拉明及其他血管活性药物、非那根、扑尔敏、仙特敏等抗组胺药及补充血容量。此外，患者应平卧、头部抬高、吸氧、保特气道通畅、吸痰、异丙肾上腺素气道吸入、气管插管、切开等。早期轻度患者可针刺人中、内关、十宣、合谷等穴位。


　　最根本的预防办法是明确过敏原，并加以有效的防避。但临床上往往很难确定特异性过敏原，且不少患者属于多因性过敏性休克，所以，只能依患者以往病史、家庭过敏史、生活工作环境、发病规律进行综合分析。


　　


　　临床工作中应注意：


　　1)用药前详细询问过敏史，阳性者详细记录。


　　2)尽量减少不必要的用药，尽量采取口服制剂。


　　3)过敏体质者用药后观察15～20分钟，在必须接受有诱发本症可能的药品前，宜先用抗组织胺药或泼尼松


　　4)先做皮试，尽量不用出现阳性皮试反应的药物。