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２１０份内科住院病历书写质量分析
Analysis of quality of 210 cases of medical residine case histary
余 铭 陈良斌 四川达州钢铁集团公司职工医院 达州市 ６３５００２
主题词 病历；缺陷；对策(case history; defect; antidote)
中国图书馆分类号 R-05
摘要 目的：通过对２１０份内科住院病历书写质量的分析，找出存 在的缺陷及提出对策。方法：对２１０份病历按一般项目，主诉，病史，体检，诊断， 病程记录及其它等分项归类分析。结果：甲级病历１７２份，占81.9%，乙级病历 ３８份，占１８.１０％，无丙级病历。结论：提高思想认识，加强业务学习， 建立 病历质管组织，强化督促检查工作是预防书写质量缺陷的有力措施。
住院病历是记载病人疾病发生、发展、转归全过程的医疗文件；是研究病情、确定诊断拟定治疗方案及教学、科研、预防等工作的宝贵资料。同时也是科室，医院科学管理水平的体现。因此，经常对病历进行检查，不断纠正存在的问题，统一书写规范和标准，对于提高医疗质量有重要意义。笔者对２１０份内科住院病历进行了全面的检查评估分析，现报告如下：
１ 资料与方法
笔者从本院病案室依住院顺序抽取１９９９－５－１～１９９９－８－８日内科住院病历共２１０份，以四川省卫生厅１９９３年９月 印发的《病历书写规范》（修订版）为依据评分定级，对病历中的一般项目，主诉，病史，体检，诊断， 病程记录及其它等七个项目缺陷进行分项归类分析。
２ 结果
２.１ ２１０份病历质量评级 我院病历分级标准是每份病历得满分为１００分，甲级病历≥９０分，乙级病历７５～８９分，丙级病历＜７５分。２１０份病历中，甲级１７２份，占８１.９０；乙级３８分，占１８.１０％；丙级病历为０。依此表明，我院病历质量只达到一级医院病历质量要求（甲级病历≥８０％），有待进一步提高。
２.２ ２１０份病历七个项目 质量评定七个项目的书写质量，笔者把它分为好、一般、差三个档次。其结果见附表。
附表 ２１０份病历七个项目质量评定结果
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项目 |
好 |
一般 |
差 |
合计 |
|
份数 |
% |
份数 |
% |
份数 |
% |
份数 |
% |
|
一般项目 |
102 |
48.57 |
30 |
28.57 |
48 |
22.86 |
210 |
100 |
|
主诉 |
150 |
71.43 |
40 |
19.05 |
20 |
9.52 |
210 |
100 |
|
病史 |
46 |
21.90 |
82 |
39.05 |
82 |
39.05 |
210 |
100 |
|
体检 |
76 |
39.19 |
84 |
40.00 |
50 |
23.81 |
210 |
100 |
|
病程记录 |
62 |
29.53 |
70 |
33.3 |
78 |
37.14 |
210 |
100 |
|
其它 |
76 |
36.19 |
88 |
41.91 |
46 |
21.90 |
210 |
100 |
17218
通过上表可以看出，在七个项目中，质量最好的是主诉项目，其次是诊断、一般项目和体检三个项目，其比例分别是７１.４３%、５８.１０％、４８.５７％、３９.１９％。质量最差的项目是病史项目。说明在病历质量中，大多数项目已引起重视，少数项目书写质量不高，这主要是业务水平问题。
３ 存在的缺陷及对策
３.１ 综合分析七个项目存在如下缺陷
３.１.１ 一般项目 此缺陷有４８份，占２２.８６％。主因缺乏认识， 填写不重视所致。常见缺陷：将年龄书写为“成”；职业史笼统写成“工人”、“农民”、“干部”；患者家庭通讯地址不详细等。
３.１.２ 主诉 此缺陷有２０份，占９.５２％。 多因提炼主诉的能力差抓不住重点，致主要症状或体征缺漏，性质、部位不准确和应用诊断名称等。
３.１.３ 病史 此缺陷有８２份，占３９.０５％，其中现病史缺陷６０份，占２８.５％，其它病史缺陷２２份，占１０.４８％。主因询问病史不细、 描述病情呈流水帐等所致。现病史缺陷表现为：遗漏发病诱因及发病经过，主要症状描述不清或不具体，无伴随症状，无病后治疗经过，无鉴诊症状。其它病史中漏掉项目多，记录不全面，尤以系统回顾、预防接种史、女病人的月经婚育史等方面为突出。
３.１.４ 体检 此缺陷有５０份，占２３.８１％。多由体格检查不系统、不全面、不规范所致。表现为：遗漏主要和次要体征；遗漏有鉴别意义的阴性体征；体征描述不当特别是重要体征描述不准确；另外对肛门生殖器检查不重视，多用“生殖器未查”代之，对神经系统检查敷衍了事，多以“生理反射存在，病理反射未引出”完事。
３.１.５ 诊断 此缺陷有２２份，占１０.４８％。主要是诊断欠全面、准确。 表现为：诊断不及时，依据不充分；诊断名称、主次、格式不合乎要求；修正诊断不及时，无签名；亦不漏掉主要诊断者。
３.１.６ 病程记录 此缺陷有７８份，占３７.１４％。多因医生知识面窄， 缺乏鉴别分析、讨论能力，亦因观察病情能力较差，责任心不强，不能准确地反映病情演变过程和诊治过程所致。表现为：记录不及时；未记主要病情变化及重要查体所见；无诊疗计划执行情况；缺乏用药指征、治疗反应与效果及重要医嘱更改依据；三级查房意见反映不够准确等。
３.１.７ 其它 此缺陷有４６份，占２１.９０％。包括：（１）１８份（占８.５７％）文字书写不规范：字迹潦草，错、漏字；计算单位不准；中英文混写（如肝Ｃａ）。（２）１０份（占４.７６％）病历首页缺陷：填写不齐全、有空白； 上级医师未签名；诊断、手术名称不规范。（３）８份（占３.８１％）实验室检查缺陷：检查不及时、不合理或有遗漏；报告单填写不齐全、粘贴不整洁等。（４）１１０份（占４.７６）医嘱单缺陷：记录不及时；饮食医嘱与病情不相合； 护理级别与病情严重程度不吻合。
３.２ 对策
３.２.１ 提高思想认识，加强业务学习 病历是临床诊治疾病的重要依据，是一名医生诊疗水平的体现，也是对病人责任心强弱的表现。只有高度重视病历的重要性，才能写出高水平的病历。因此，医院应针对本单位病历书写中存在的质量问题，有的放矢在组织医务人员学习、讨论，定期举办讲习班或专题讲座并把它列入继续医学教育的内容。
３.２.２ 建立病历质管组织，强化督促检查工作 医院要健立健全以住院病历三级质量控制体系为主的病历质量管理组织。一级质控从基础开始杜绝丙级病历，甲级病历合格率达标；二级质控负责所属科室的病历质量的监控，加强每个环节的质量监督检查；三级质控全面负责全院的住院病历质量控制与管理，并组织、实施院级的住院病历检查、评比。三级质控网络，要分式合作，层层把关，把住院病历书写质量的好坏与责任人及各级质控人员的工资、奖金挂钩，亦可将其作为晋升职称、评选先进等的参考指标，也只有将其与个人利益挂起钩来，才能有一定的制约、督促作用。
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