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贲门癌经腹切除及膈浆肌层包裹吻合口术５７例
57 cases of resection of cardia cancer during abdomen and packing an astomotic point with diaphragmatic pleura
张景春 刘艳玲 河南省洛阳市第四人民医院 ４７１０００
张 斌 赵 勇河南省洛阳市第一人民医院 ４７１００３
主题词 食管肿瘤；贲门；吻合术；包裹术；膈肌（exophagus heoplas m;cardia anastomosis ;pack;diaphragm）
中国图书馆号分类号 Ｒ735.1
摘要 目的：探讨贲门癌经腹切除可行性及预防术后吻合口瘘及吻合 口狭窄发生的方法。方法：自１９９５．９～１９９９．１０月有选择地施行贲门癌经腹 切除及膈浆肌层包裹吻合口术５７例进行分析。结果：５７例患者均无吻合口瘘及 近期吻合口狭窄（２mo内）。结论：本方法具有以下优点 ：（１）经腹切除减少 了对心肺功能影响，对不能耐受开胸病人亦能进行手术治疗；（２）吻合口血运好；（３）吻合口无张力；（４）吻合口处于封闭腔隙内，包盖严密可靠；（５）膈浆肌层吸收能力强，促进吻合口炎症吸收；（６）取材及操作方便。
从１９９５．９～１９９９．１０月起，作者有选择地施行贲 门癌经腹切除及膈浆肌层包裹吻合手术５７例，无吻合口瘘及近期狭窄，现报告如下：
１ 临床资料
1.1 一般资料 本组５７例，男４８例，女９例，男女比例５．３∶１。 年龄３２～８１岁，中位年龄５４岁。胃镜检查肿瘤侵犯食管下段０．５～２．０cm。５７例均为贲门腺癌。近端胃大切术４９例，胃全切术８例。术中快速冰冻病检及术后病理检查断端无癌残留。
1.2 手术方法 ５７例均采用经腹正中切口，必要时剪除剑突，扩大手术野， 开腹后剪断三角韧带，牵开肝左叶，由远及近对全腹及病灶局部进行判定，如食管下段肿瘤侵及长度≥2cm，不适于经腹切除。 一般术中要求切除食管长度距离肿瘤５cm以上，游离食管下段６～７cm以上，切除组织送快速冰冻病理检查，保证断端无癌残留。胃的游离与常规无异，切除范围根据肿瘤浸润情况而定，不能保留胃时作胃全切术。本组５７例均行单层吻合术，首先缝合两侧对角各一针，依次缝合后壁及前壁，边距约０．８～１．０cm，针距０．３～０．４cm，缝合前壁剩余３～５针前将胃管置于残胃或空肠，最后，八字再次缝合两侧对角各一针。吻合过程中注意保持粘膜内翻，吻合后松开残胃或空肠，可见吻合口上缩，将食管裂口附近膈浆肌层围绕吻合口下胃壁或肠壁缝合６～８针，针距可放宽，以包裹后不显露吻合口即可。
２ 结果
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本组５７例贲门癌切除术后无吻合口瘘及近期狭窄（２mo内），远期狭窄２例（３．５％），１例为术后１３７d出现进半流质食物受限，最终行扩张术， １例术后１５４d出现下段胸骨后轻度烧灼痛、返酸、消化不良， 进固体食物有轻度阻滞感及疼痛，胃镜检查为返流性食管炎、吻合口炎，经药物治疗后缓解。
３ 讨论
贲门癌经胸切除对心肺功能影响较大，老年及慢性心肺疾病患者常不能耐受，术后并发症较多。文献报告，贲门癌病人大约６０％肿瘤向上延及食管下段，淋巴结转移以贲门旁、小弯及胃左动脉多见。食管下段受侵犯不超过２．０cm时，游离后常可进行经腹手术切除吻合。为保证手术彻底性，术中要进行病理检查。吻合口瘘是贲门癌切除术后最严重并发症，也是术后死亡主要原因。随着临床医生手术技术提高和重视围术期处理，吻合口瘘发生率逐年降低，近年文献报告为２．５％。吻合口瘘的发生原因与吻合技术吻合口血运不良、张力高、营 养不良有关。本组５７例无吻合口瘘发生，采用吻合口单层缝合及膈浆肌层包裹吻合有以下优点：（１）单层缝合减少了吻合口处组织损伤及异物存留，血运良好；（２）吻合口无张力；（３）吻合口处于封闭腔隙内，包盖严密可靠；（４）膈浆肌层吸收能力强，促进吻合口炎症吸收；（５）就近取材，操作方便。
吻合口狭窄也是贲门癌术后常见并发症。近期吻合口狭窄与组织内翻过多和吻合口水肿有关。远期吻合口狭窄与返流性食管炎及瘢痕形成有关，文献报告发生率为０．５%～５．９％。本组５７例有２例出现远期吻合口狭窄，发生率为３．５％。吻合口狭窄发生原因复杂，目前医疗条件下，尚不能有效预防吻合口狭窄的发生，尤其是瘢痕体质病人。但随着各种防返流手术方式的不断完善和治疗方法的改进，返流性食管炎发生率已呈下降趋势。
参考文献
１ 何三兰主编．中国外科专家经验文集．沈阳：沈阳出版社，１９９３，４３２
２ 平育敏，严嘉顺，杜喜群，等．食管癌和贲门癌术后吻合口瘘的防治．见刘以伟，王美龄，潘希愚主编．食管癌防治研究．９２第三届全国食管癌管术会议论文集．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，１９９２，１２５
３ 高宗人，邵令方，卫功铨，等．食管癌、贲门癌术后吻合口狭窄扩张术的经验．中国肿瘤临床，１９９０，１７：８０－８３
收稿日期２０００－０５－０６
(责任编辑：张贵成)
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