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慢性硬膜下血肿的诊断与治疗
Diagnosis and treatment of chronic subdural nematoma
尹 康 上海第二医科大附属仁济医院神经外科
腾灵方 金玲江 浙江省温岭市第一人民医院神经外科 317500
主题词 慢性硬膜下血肿；颅脑损伤；发病机制（chronic subdu ral hematoma； cranioccrcbral injury;pathogcncsis）
中国图书馆分类号 Ｒ743.34
摘要 目的：探讨慢性硬膜下血肿的发病机制及临床表现 ，提高其临床诊治水平。方法：回顾总结８０例慢性硬膜下血肿的临床特点，影像学表现，治疗结果 和预后。结果：全部采用钻孔引流术，７２例治愈，治愈率为９０％，８例出现并 发症，血肿复发６例，癫痫发作２例。结论：避免漏诊、误诊，术中认真操作，防 止术后并发症的发生，是提高疗效的关键。
ＡBSTRACT Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ：Discuss the pathogcnic mcchanism and clinicalprcscntation of chronic subdural hematoma( cSDH) andimprove the diagnosis and treatment level of cSDH. Ｍｅｔｈｏｄｓ：Review the clinical character ,imagine presentation,therapy results andprognosis of 80 cases of cSDH. Ｒｅｓｕｌｔｓ：Trephination and drainagewere prtfonnd in all the cSDH patients 72 cases were cured.The curativerate was 90%. Post- operative complications were found in 8 cases,inclnding relapse of cSDH in 6 cases and epilepsy in 2 cases. Ｃｏｎｃ ｌｕｓｉｏｎ： Avoiding misdiagnosis and missed diagnosis, operatingcarefully, preventing Post- operative complications are the key toimpvove the curative effect of cSDH.
慢性硬膜下血肿（ＣＳＤＨ）在颅脑损伤中并不少见，占颅内血 肿的１０％，为硬膜下血肿的２５％。我院自１９８４～１９９７年共收治慢性硬膜下血肿患者８０例，诊治较满意，但由于患者症状复杂且出现较晚，临床上存在着误诊，术后并发症等诸多问题，现探讨如下。
１ 临床资料
1.1 一般资料 ８０例中男７６例，女４例；最大年龄７８岁，平均６２岁， ５０岁以上的占５４％；受伤原因：摔伤４４例，打击伤１６例，交通事故１２例，原因不明８例；病程最短３w，最长８a。影像学资料：头颅ＣＴ检查：血肿双侧１２例，右侧４２例，左侧２６例。血肿范围：额颞顶３２例，额顶２０例，额颞１６例，颞顶１２例；病灶呈低密度７５例，等密度３例，混杂密度２例，同侧脑室受压中线移位５２例；头颅ＭＲＩ检查：３例显示病灶为Ｔ1、Ｔ2加权像均为高信号。症状及体征：头痛头晕伴恶心呕吐５６例，肢体不同程度偏瘫６４例，智能及精神障碍４８例，意识障碍１６例。误诊情况：２例误诊为脑梗塞，２例误诊为高血压脑病，１例误诊为老年性痴呆。
1.2 方法 ８０例全部采用钻孔引流术（ＢＨＩＤ）。术后引流量最少３０ml， 最多４００ml，引流管一般２～３次拔除，平均住院１０d左右。
２ 结果
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７２例患者治愈，出现并发症８例，血肿复发６例，癫痫发作２例。
３ 讨论
ＣＳＤＨ有明显的颅脑损伤病史，出现颅内高压及局限性体征时诊断一般不困难。本组７０例有外伤史，但ＣＳＤＨ是与脑生理性萎缩有关的老年性疾病，由于外伤史轻微或不明显，时间久远老年人记忆力障碍，容易造成误诊。ＣＳＤＨ由于症状不典型，常以精神症状和智能障碍为本病的首发症状。 本组２例患者语言不流利，肢体无力类似脑血管病表现，易误诊为脑梗塞。１例以精神障碍记忆力减退为主要表现误诊为老年性痴呆，对临床症状不典型的ＣＳＤＨ缺乏足够的认识也易造成误诊。老年人由于行动迟缓易绊跌，脑皮质萎缩，脑桥血管拉长拉直，血管硬化，脆性增大等解剖因素，外伤易发生ＣＳＤＨ，而且患者往往同时有慢性疾病存在，本组2例合并有高血压病，因此诊断时首先考虑既往疾病复发加上本次抽搐发作易误诊 为高血压脑病。临床上应用头颅ＣＴ扫描是简便、经济准确的诊断方法，尤其对双侧的ＣＳＤＨ更有利，但ＣＳＤＨ亚急性期ＣＴ图像２０％为等密度改变且有时中线居中脑池脑室未见受压，对临床诊断也造成困难， 本组３例行头 颅ＭＲＩ检查才最后确诊。
ＣＳＤＨ一旦确诊应及时手术治疗。钻孔引流术（ＢＨＩＤ）是目前治疗ＣＳＤＨ的最佳治疗方法。方法简单有效，治愈率高， 但临床上存在一些严重并 发症，本组６例术后血肿复发，２例术后癫痫发作，我们提出对ＢＨＩＤ治疗ＣＳＤＨ术后并发症的预防和处理意见。
3.1 血肿复发 术后发生６例，复发时间术后１～２mo，平均４５d。６例复发者均为老年，术中见血肿大，脑萎缩明显，血肿包膜厚，脑实质膨起困难留有死腔，术中未打开包膜，术后引流量小，使受压的脑组织难以复位，血肿包膜失去平衡不断渗血，血肿腔血凝块及纤溶物质未能彻底冲洗干净，由于以上几种因素最后导致血肿复发。因此对于术中骨缘渗血及硬膜渗血要妥善止血，彻底反复冲洗血肿腔内的陈旧性积血，仔细探查有无多房血肿存在并在直视下星状剪开血肿包膜但勿损伤血肿包膜，使血肿腔与脑脊液循环相交通，引流管必须放在血肿腔的最低处，术后经常挤捏，避免阻塞，术后发现新鲜出血或破碎脑组织液流出应及时复查ＣＴ，术后患者置于患侧卧位，适量补液，不用强力脱水剂，对于复发性血肿可于原孔或重新钻孔冲洗引流。
3.2 术后癫痫 本组发生２例。Kotwica等认为术后癫痫发生原因为血肿包膜刺激皮层所致。笔者认为术后癫痫由于继发性颅内出血或引流管刺激皮层造成。 预防方法：引流管放置时不要插入太深，引流管不能过粗过硬，术后癫痫一旦发作，应抗癫痫治疗，同时行头颅ＣＴ检查以排除继发性颅内血肿。
对于ＣＳＤＨ患者，只要我们临床医师认真询问病史和体检，仔细阅读ＣＴ片，善于总结经验，改进手术方式，术中精细操作，术后各个环节周到处理避免术后并发症的发生，对于ＣＳＤＨ患者必定能取得满意的疗效。
参考文献
1 王忠诚主编.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，１９９８
2 常义，龙盱西，黄兰绮，等.慢性硬膜下血肿若干问题探讨.中华神经外科杂志，１９９０，２：１１７
3 ScottG,etal J Neurosurg ,1997,46：220
4 陈建良.慢性硬膜下血肿的某些进展.国外医学神经病神经外科学分册， １９８７，１４：１８２－１８５
5 Kotwica Z, Brzezinski, Epilepsy in chronic subdural hematoma, ActaNeurochir(wien),1991,113：118-119
收稿2000-04-07修回2000-05-12
（责任编辑：张治国）
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