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急性心肌梗塞尿激酶溶栓治疗中的心电图演变及意义
ＥＣＧ evluation and significance of urokinase dissolcuting thrombus in
the treatment of AMI
白冬梅 吕建新 安徽省阜阳市肿瘤医院 ２３６０１８
主题词 急性心肌梗塞；溶栓；心电图(AMI;dissoluting thrombus;EC G)
中国图书馆分类号 Ｒ５４２．２
大剂量尿激酶静脉溶栓法治疗急性心肌梗塞（ＡＭＩ）已逐 步开展，但限于条件，冠状动脉是否再通尚不能根据冠脉造影直接判断，临床上往往仅能根据症状缓解和溶栓过程中的心电图（ＥＣＧ）演变来间接推断。我院自１９９４．１～２０００．１月收治ＡＭＩ患者５０例，其中溶栓治疗２１例，现对溶栓过程中ＥＣＧ的演变作一总结，以期了解其临床意义。
１ 临床资料
１．１ 一般资料 溶栓组２１例，其中男性１５例，女性６例，年龄４４～７０岁（平均５９岁），梗塞部位：前间壁８例，广泛前壁５例，下壁８例。非溶栓组２９例，其中男性２０例，女性９例，年龄４８～８０岁（平均６４岁），梗塞部位：广泛前壁７例，前间壁１２例，下壁１０例。
溶栓组首先静注尿激酶５０万u（３０min)，再静脉点滴６００万u(30min），然后每日静滴肝素７５mg，５～７d，同时口服阿斯匹林维持， 非溶栓组按一般ＡＭＩ的治疗方法用药。治疗前记录１８导联ＥＣＧ，治疗开始后每0.5h 记录１２导联ＥＣＧ共１２h，同时连续心电监测。
２ 结果
２组治疗过程中ＥＣＧ演变比较见附表
附表 二组ＡＭＩ不同治疗过程中的ＥＣＧ演变比较
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ST段0.5h回降≥50% |
ST段一过性抬高 |
一过性窦缓 |
加速性室性自主节律 |
短阵室速 |
室性早搏 |
Ⅱ～Ⅲ度A-rB一过性消失 |
LAH一过性消失 |
CLBBB一过性消失 |
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溶栓组(n=21) |
18(85.00) |
1(4.76) |
5(23.8) |
9(42.9) |
4(19.05) |
15(71. 43) |
2(9.52) |
5(23.8) |
2(9.52) |
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非溶栓组(n=29) |
4(13.79) |
0 |
0 |
9(3.45) |
6(20.69) |
20(68.8) |
0 |
0 |
0 |
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u值 |
4.19 |
1.15 |
2.38 |
3.05 |
0.37 |
0.33 |
1.15 |
2.38 |
1.64 |
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P值 |
<0.01 |
>0.05 |
<0.05 |
<0.01 |
>0.05 |
>0.05 |
>0. 05 |
<0.05 |
>0.05 |
13244
结果表明，ＳＴ段在３０min 内迅速回降５０％以上及短暂加速性室性自主节律二项两组有非常显著性差异，一过性窦性心动过缓及一过性ＬＡＨ二项两组有显著性差异。其余各项两组无显著性差异。溶栓组出现一过性窦缓的５例与出现一过性Ⅱ或Ⅲ度Ａ－rＢ的２例（用药７h消失），均发生于下壁梗塞患者，其机理可能是由于下壁分布较多心脏抑制性感受器，再灌注引起迷走神经反射亢进的结果，ＳＴ段一过性反常抬高１例，发生在前间壁梗塞，有人认为是再灌注的可靠指标，其机理尚不明确，但也不能完全排除再灌注损伤使缺血损伤加重所致。溶栓患者的胸痛均在用药后２h内缓解，溶栓过程中均未出现出血及其它并发症。
根据有关资料，可以认为胸痛迅速缓解伴ＳＴ段３０min迅速回降≥５０％，ＳＴ段３０min回降≥50％伴加速性室性自主节律，一过性窦缓及新出现的房室、束支传导阻滞又迅速消失可能是间接判断冠脉再通的２个较好指标，由于本组未作冠脉造影，且例数较少，其可靠性尚待进一步观察及深入研究。
３ 讨论
３．１ 临床上对确诊ＡＭＩ者经扩血管，溶栓治疗后，胸痛缓解，病情稳定，ＳＴ段恢复正常，却骤然出现无任何室早为先兆的严重快速性室性心律失常或无先兆性传导阻滞而突然出现ＡＶＢ， 常视为再灌注性心律失常。 此类心律失常首先由Tennant和Wiggors于１９３５年在动物实验中发现，并认为与冠脉再灌注有关，１９４５年Haige提出，如果当冠脉阻断５～１０min后，仍未出现室颤者，则常可在支配该缺血区心肌的闭塞血管获得再灌注的数秒钟内诱发室颤，并首次提出再灌注性心律失常这一命名，其产生机理可能为局部心肌代谢异常，氧自由基生成增加，局部心肌电生理异常如折返形成或自律性增强，血液再灌注后刺激心肌内的压力感受器，引起Bagold-Farish反射，迷走神经张力增高， 呈现窦缓或传导阻滞伴低血压。
３．２ 再灌注性心律失常与血管阻塞性缺血性心律失常不同，多且有下述特点：起病急骤，时间短暂；发生在临床症状好转，胸痛减轻及ＳＴ段恢复期或正常后；频繁发作的阵发性室速，且无室性早搏等预警心律，原传导正常而突然发生于心溶栓后的窦缓，ＡＶＢ，或伴血压下降；刺激迷走神经可使室性心律失常恶化；对常规抗心律失常药物效果不佳等。
由于再灌注性心律失常发生突然，往往不能为临床医生所预料，严重的是可发生致死性室性心律失常，且可导致广泛的出血性梗塞，因此，日益受到人们的普遍重视。
收稿日期2000-05-15
(责任编辑：周俊英)
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