３０例产钳助产的临床体会

　　产钳助产术是第二产程中解决难产的重要手段。我院从１９９８ 年７月开始恢复普通弓钳（Ｓimpson）阴道助产，至１９９９年４月共施产钳３０例，现报告如下。

　　初产妇２９例，经产妇１例。施钳指征：胎儿宫内窘迫４例，宫缩乏力、相对骨盆狭小及巨大儿等致第二产程延长者２３例，胎吸失败改产钳者３例。产钳类别：出口产钳３例，低位产钳２４例，中位产钳３例。

　　产钳类型：根据１９８８年美国妇产科协会对产钳分类的重新修订：（１）出口产钳：无需分开阴唇即可见到胎头，头颅已达盆底，矢状缝为前后径或枕前（后）径，旋转<４５度。（２）低位产钳：头颅已达>＋２，胎头旋转>４５度。（３）中位产钳：胎头已衔接，颅顶在+２以上。

２.１　上钳次上钳次数３２次， ２８例上钳一次成功（出口产钳及低位钳均一次上钳成功），２例中位产钳反复上钳２次，滑脱后改剖宫产术。

２.２　新生儿体重范围２８００～４２００g。

２.３　新生儿并发症左耳前面部压痕１２例，轻度皮肤损伤６例， ２例胎吸改产钳者胎儿头部有大产瘤。全部胎儿无颅内出血及新生儿窒息。

２.４　母亲并发症右侧阴道壁裂伤１例（此孕妇宫口开至３h余内外院转入，阴道壁水肿），侧切口延伸２例，侧切口下方窦道２例，无宫颈撕裂及子宫破裂。

３.１　产钳助产的病例选择　为了减少母婴并发症， 对双顶径尚未进入骨盆入口平面的高位产钳已被淘汰。中位产钳，对母儿损伤的机会大，技术要求高，对此种病例本人认为以剖宫为好。本文３例中位产钳术，仅１例成功，２１例失败改剖宫产。而出口及低位产钳术较为安全，本文２８例均一次成功。但双顶径平坐骨棘或以上（相当于低位产钳）水平，胎头仅单顶入盆，阴道检查时骶骨凹部比较空虚，说明骨盆狭小程度较重，这种情况产钳很难成功，应果断行剖宫产术。

3. ２　产钳助产的施钳时间　除外在宫口开全后出现的胎儿宫内窘迫或产妇衰竭及妊娠合并症者需缩短第二产程而随时施产钳术者外一般均需在宫口开全２h后施行产钳。若 相对骨盆狭小或宫缩欠佳，胎头位于“＋１”或“＋２”时，产妇情况好，胎心正常无胎儿宫内窘迫存在，虽第二产程接近２h，仍可慎重静点催产素使宫缩加强，稍等２～３次良好阵缩，迫使胎头下降到达“＋３”，则实行产钳不会遇到困难。若本身宫力良好，胎头在短期内不能继续进展者，即使是胎头已达“＋１”或“＋２”，最好以剖宫产为好。尤其对产钳术经验少者更应当机立断。

３.３　产钳助产的方法　在上产钳前应常规导尿，再次检查宫口及胎方位， 决定是否上钳。行会阴阻滞麻醉后侧切口应足够大，避免会阴裂伤及切口延伸。上钳前胎方位应是枕前位，矢状缝在出口前后径上。若为左（右）枕前（后）位或枕横位，上钳前应徒手将胎头转成枕前位，若转前位实在困难，也可转成枕后位；若徒手旋转失败也可用胎头吸引器旋转。初学者为避免将钳上错，术前可将产钳扣合，手持钳柄，按照放置完成后应用的位置放在产妇会阴前。先上左叶钳（产妇左侧），后上右叶钳，扣合后应常规检查产钳旋转是否正确，在枕前位时，后囱应在钳胫平面上方距离约１指，并与左右两钳叶持相等距离。如超过１指，表示产钳旋转过份倾向胎儿面部，牵引时胎儿将后仰而增加困难，本文１例产钳失败者即为此。

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　　若上钳后钳柄不易合拢或容易滑脱，说明胎头位置不正，致使产钳位置不妥或有明显头盆不称。本文１例经产妇反复上钳滑脱者，第１胎阴道分娩２６００g胎儿，第２胎产钳失败改剖宫产术胎儿体重３９００g，存在明显头盆不称。如锁扣前后稍错开时，可移动钳柄使锁扣合拢。上钳妥行牵引时，若为枕前位应向外下牵引，胎头拨露时应逐渐将钳柄向上旋转使胎头仰伸而娩出。若为枕后位，开始应水平向胎头外牵引，前额或鼻根部抵达耻缘时抬高钳柄使枕部娩出，然后向下牵位使额面部娩出。牵引时应持续均匀用力，切忌左右摆动，如需迅速结束分娩时，合拢钳柄后应立即牵拉产钳，使胎儿娩出，如情况不急应在宫缩时牵引，这样使用的牵引力较小，在宫缩间隙不能娩出胎头时待宫缩过后，松解钳锁扣，使胎头免受钳叶压挤， 下次宫缩时再扣锁，牵引在几次宫缩中完成。下钳时动作要轻柔，避免损伤阴道。本文中２例因出头较快，下钳较急，造成阴道侧切口下方窦道。

3.4　使用产钳的注意事项产钳助产是第二产程中解决难产的重要手段。 由于产钳的使用有其难度且对母婴有一定的“风险”。我国在６０～７０年代产钳几乎被胎吸术所取代。经历１０余年胎吸术的广泛应用，逐渐发现胎吸在牵引时极易滑脱，因胎吸是负压，滑脱后反复吸引易引起胎儿颅内出血等一系列并发症。鉴于以上原因８０年代后认为合理使用低位产钳较胎吸术对胎儿更安全，恢复了产钳在阴道助产中的应有位置，胎头吸引术仅为选择应用。我院自１９９８年７月恢复了产钳的应用。笔者认为：作为产科专业技术人员，必须学会和应用产钳术，也要结合剖宫产术与吸宫术的的利弊综合衡量，使用产钳时必须注意：（１）严格掌握产钳的适应证及条件。（２）有的牵引数次不成功时，应放弃产钳及时改剖宫产，不可蛮干。（３）初产妇应常规侧切，经产妇则根据情况实行。术后应常规检查软产道。（４）产钳助产的胎儿并发症随胎头越高而增加，尽量避免使用中高位产钳。

１　吴味辛. 阴道助产的近况. 实用妇产科杂志，１９９９，１５（１）：５￣ ６

２　苏应宽，刘新民主编.妇产科手术学.第二版.北京：人民卫生出版社，１９９４，４１４

３　李大慈主编.现代产科治疗学.第一版.广东：科技出版社，１９９７，４４８