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晚期产后出血28例临床分析
clinical analysis of 28 cases of late puerperal hemorrha
卢 江 山东省郯城县计划生育指导站 276100
陈 英 山东省郯城县第一人民医院 276100
主题词 晚期产后出血；胎盘残留；休克(late puerperal hemorrhage; retained placental fragment;shock)
中国图书馆分类号 R714.46
摘要 目的：探讨晚期产后出血的病因，出血量的多少，出血发生时间，以便积极 预防及治 疗。方法：将8例晚期产后出血病人，根据其分娩地点、方式、出血时间、 出血原因，统计 出血量与休克之间关系，确定治疗方法。结果：晚期产后出血原因依次为： 胎盘、胎膜残留、胎盘附着部修复不全、子宫内膜炎、剖宫产子宫切口裂开、子宫。出 血量>1000ml者休克发 生率较高。结论：第三产程防止胎盘残留，提高剖宫产技术水平，加强围产 期保健是减少晚期产后出血的重要关键。
晚期产后出血多发生在产后24h以后，以产后1～2w者多见，因 其出血时多发生于院外，出 血量多者常发生严重并发症，甚至危及产妇生命，故应引起重视。现将我院2a来收治28例晚 期产后出血患者分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 我院1997.10～1999.10月2年间共收治晚期产后出血患者28例，年龄18～42 岁，平均年龄28.6岁，初产妇20例，经产8例。
1.2 发生率 于院内分娩发生晚期产后出血8例，占同期分娩总数(5023)的0.16%，低于蔡 汉钟提出的0.3%～0.7%。
1.3 治疗 (1)有休克者首先抗休克治疗。(2)合理选择抗生素，根据培养生长菌及药敏试 验结 果选用药物最为稳妥。产后感染多为混合感染，必需兼顾厌氧菌及需氧菌，常规联合用药最 好；(3)由于患者感染率较高，除流血量多者，我们不主张首选清宫术，先应用缩宫剂，可 伍用10%葡萄糖酸钙10ml等倍稀释后静脉推注以加强宫缩，待感染基本控制后再行清宫，严 防子宫穿孔，本文28例患者中12例行清宫术，占42.86%。(4)上述保守治疗效果差者，行子 宫切除术。本文统计中有2例效果差，其中1例前置胎盘行剖宫产术，术中胎盘剥离面广泛 渗 血，缝线过多过紧，患者于家中增大腹压时，流血突然增多，考虑系剖宫产子宫切口裂开而 行子宫全切术。1例抢救无效死亡，病理诊断为绒癌，病死率3.57%。
2 结果
2.1 本文所述病例中，于院外分娩者20例，占71.43%，其中有10例胎盘、膜残留，4例胎盘 附着部修复不全，4例子宫内膜炎；于院内分娩者8例，占28.75%，7例经阴道分娩，1例为 前置胎 盘而行剖宫产术。合并感染者23例，感染率82.14%，出血时间最早者产后24h，最晚者产后3 1d，以产后10d比较多。提示：院外助产人员业务水平低下，分娩时无菌操作不严格，产妇 产褥期保健欠佳，易引起产后出血。
附表 28例产后出血情况
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胎盘胎膜残留 |
胎盘附着部修复不全 |
子宫内膜炎 |
剖宫产术后子宫切口裂开 |
癌 |
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例数 |
14 |
8 |
4 |
1 |
1 |
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平均出血时间(d) |
8+2.5 |
12+1.8 |
10+3.6 |
15 |
31 |
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平均出血量(ml) |
400 |
500 |
360 |
800 |
1600 |
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比率(%) |
50 |
28.75 |
14.29 |
3.75 |
3.75 |
2.2 出血量与休克 28例患者中，失血量<1000ml者20例，占71.43%，>1000ml 者8例，占28.57%。>1000ml者发生休克3例，休克发生率37.5%；<1000ml患者中发生休克者1 例，休克发生率5%。提示：产妇产时出血较多，产褥期体质较弱，处于暂时性贫血，失血 一旦超过100ml，则休克发生率明显增高。
3 讨论
3.1 病因分析 胎盘、胎膜残留及胎盘附着部修复不全是引起晚期产后出血的主要原因 。产后10d左右，残留的胎盘组织变性、机化甚至形成息肉，当其坏死、脱落时， 易引起出血，表现为红色恶露持续时间较长，以后反复出血或大量出血。胎盘附着部在胎盘 排出，后 很快缩小，子宫胎盘血管的断端有血栓形成，随后产生一系列复杂的内膜修复过程，约需6 ～8w，当胎盘附着部发生感染时，血栓脱落，血窦重新开放，易致突然大量出血。
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剖宫产术中止血不彻底，活跃性出血的血管未分别缝扎，形成局部血肿，或者局部组织感 染坏死，致使伤口不愈合，在肠线融解后，血管重新开放，引起大量出血，如缝线过多过紧 ，影响血液供应，组织坏死时也有阴道出血。
3.2 预防 为了减少晚期产后出血的发生，分娩过程中严格注意无菌操作，预防子宫内膜 炎及胎盘附着部感染而影响期修复，特别是在第三产程中仔细检查胎盘，对于流血过多者应 清理宫腔，以便清理残留的胎盘、胎膜及积血块。对于剖宫产后患者子宫下段切口不宜过 低 ；避免向两侧角部撕裂以损伤子宫血管；损伤子宫后血管要根据其正常解剖关系缝合；缝线 不宜过紧、过密，不能穿透蜕膜层以免影响血液供应致切口愈合不良，术中应用0.5%甲硝唑 液冲洗宫腔，可避免子宫切口感染，对于前置胎盘患者，我们的经验是用纱布 或凝血海绵压迫胎盘附着面，配合局部应用缩宫素而止血效果好。
普及孕产期的保健知识，改变陈旧的生育观念，减少流产、前置胎盘的发生，加强围产 期护理，推行住院分娩也是防止晚期产后出血的重要措施。
参考文献
1 蔡汉钟.晚期产后出血的防治.中国实用妇科与产科杂志，1993，9(4)：202
2 王淑贞.实用妇产科学.第一版.北京：人民卫生出版社，1996，462
3 曹珍修.剖宫产出血与感染防治要点.实用妇产科杂志.1996，12(1)：10
收稿日期2000-05-13
(责任编辑：张治国)
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