病历书写格式无论是病史(包括体检)还是病程记录部分， 各位医师各有各的写法 与习惯，有的医院病史部分，已将主诉、现病史顶格印制了小标题，因此，以此类推，既往 史、各系统回顾、个人史、家族史、体格检查、专科情况、实验室检查、诊断依据、诊疗计 划、初步诊断等小标题也要顶格书写，而第二行起到底空二格，还是空三、四格就很难统一 ； 病程记录部分日期是单独一行，还是与正文同一行书写；第一行日期、小标题顶格书写还是 空二格书写也很难统一。
笔者主张，所有的病历书写格式，无论是病史部分是病程记录部分，原则上应按教科书 格式书写，即：起句(小标题、日期)一律抽进二格书写，第二行起突出二格(顶格)书写。例 如：
现病史：×××××××××××××××××××××××××××××××××。
1999-10-2 副主任医师查房记录：××××××××××××××××××××××。
3 诊断书写 诊断名称较多，有初步诊断、入院诊断、诊断、修正诊断 、纠正诊断、补充诊 断、最后诊断等。浙江省1990年规定，一般病员写一次初步诊断就行了，如果有修正诊断则 写在病历纸中线左侧，1998年5月规定，第一次要写出初步诊断，第二次要写出诊断 或修正诊断。江苏省1996年规定，入院时的诊断一律写初步诊断， 住院后主治医师第一次检查病人后要作出入院诊断，待诊断及初 步诊断，入际诊断不完善或不符合的，要作出修正诊断。2820
笔者主张，诊断书写应按《现代医学病案学》中的规定，第一次在病历纸的右侧写出初步 诊断，第二次在病历纸的左侧写出最后诊断，并注明日期；初步诊断与最后诊断各签名一次 。
4 诊疗计划诊疗计划必须写出协助诊断与鉴别诊断方面的检查项目、 护理措施、注意事项及 治疗计划。诊疗计划按内容要求应写在初步诊断下面，因为只有作出了初步诊断才可拟定治 疗计划。但是，在病历书写的实际过程中，如果遇到初步诊断内容(病名)少，而二次诊断内 容多的病例，由于写初步诊断时剩下的病历很少，就很难写上所有的二次诊断内容， 如果把诊疗计划提前写在初步诊断前面，就有余地写二次诊断了。为此，笔者主张，把初 步诊断、二次诊断或修正诊断写在末页病历纸的最后部分。
5 入院录 入院录是完整病历的缩影，下级医师书写“大病历”后，上 级医师必须认真书写首次病程录。
6 首次病程录 首次病程记录是病人入院后的第一次病程记录，是病员 本次病程中院前过程与院后过程的连接点。《浙江省病历书写规范》要求“重点记录症状、 体征要点、初步诊断依据及治疗方案”。
笔者认为，首次病程记录要“重点记录临床症状和体征，实验室和器械检查，初步诊断和 诊断依据， 初步的诊疗计划(包括检查项目、治疗护理措施等)；危重抢救病人应详细记录抢 救情况、用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交待的情况，并提出观察病情变化的 注意事项”。
对诊断不明确或欠明确的病例应作鉴别诊断分析。为提高下级医师分析疾病与解决疾病的 能力，防止误诊与漏诊，实习医师、进修医师、低年资住院医师对所有的病例都应作出鉴别 诊断分析。
7 病史书写 主诉、现病史、既往史要准确、完整的记录。例如：有溃 疡病出血患者，主诉 是“间歇性心窝部疼痛5年，伴解柏油样黑便3d”。现病史则应围绕主诉，先描述出5年前起 病的发生、发展及其变化的经过和诊疗情况；再写出近3d来解黑便时病因、诱因、主要症状 等 等，不能将主诉仅写“解柏油样黑便3d”，而将5年的“溃疡病”史笼统地写在既往史中。
8 三级查房记录要亲笔签名三级查房记录除按各级医师查房内容准确 记录外，查房的上级医师必须亲笔签名，以示负责。
9 签名问题医师的签名，字迹不清是各所医院的普遍现象，大部分医师 喜欢用草书签名，为了严肃病案质量管理，笔者主张：医师签名必须用正楷体书写，凡签名 无法辨认的均应扣分。
10 产科病程录因为产科病历，绝大部分均采用表格式填写，如产科病 史录、产前记录、产时记录、产褥复旧过程记录、出院记录等。产科难产病人写病情记录是 无可争议的，而平产病人不写病程记录是普遍现象，我院病历检查时曾为此发生争议。
笔者建议平产病人，应写出首次病程录及产时情况、产后情况、出院时情况，不能一概不 写病情录。
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