重症颅脑损伤病人抢救期的护理

    重症颅脑损伤的病人，多处于昏迷或深昏迷状态，病情险恶易变，患者往往死于并发症，如抢救不及时，在４８h内死亡率会极高，因而，在抢救期内严密观察病情，耐心细致的护理，及时确诊和治疗，尽可能降低颅内压，中断恶性循环，预防脑疝的发生，对减少病人的合并症和后遗症，提高治疗效果，降低死亡率，有着非常重要的意义。本人根据多年的临床经验，将该抢救期的护理介绍如下：

    抬高床头１５°～３０°，以利于颅内静脉回流，减轻脑出血， 但收缩压为0kPa时，呼吸不规则时，应采取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物吸入引起窒息。

    颅内压增高可导致脑组织缺氧缺血，为改善缺氧缺血状况，促进脑细胞功能恢复，一般要采取持续有效的吸氧，氧流量４～６L/min。

    除了将患者头偏向一侧外，应及时使用吸引器吸出呕吐物，防止呕吐物吸入气管而发生窒息或吸入性肺炎，但吸引时间不宜过长，有痰液时也要及时吸出，动作要轻，由深到浅，一般吸引一次不超过１５min，防止病人躁动。

    立即观察生命体征及瞳孔、肢体活动等各种反射，配合临床有关检查，作出判断，使之心中有数，以利于配合抢救。

4.1 脉搏、血压的观察 颅脑损伤后在临床上常可出现“二慢一高”症状， 即血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸深而慢不能自行恢复的，提示有严重的脑干损伤。颅内压增高，脑组织受压导致颅内水肿和颅内血肿。脑血流量减少而出现脑缺血缺氧，初期可有反射性收缩压增高，脉压增宽，脉搏快而强，当血压升到一定程度而又不能保证脑部血液供给时，血压可迅速下降，脉搏快而弱，表示病情恶化需要采取相应的紧急措施。

4.1.2 呼吸的观察 呼吸不规则是颅内压增高的表现， 出现潮式呼吸或呼吸暂停或呼气大于吸气，提示病情变化。呼吸变化是表示病情变化的重要标志。对枕骨骨折的病人特别要注意呼吸的改变，若呼吸突然变慢，常提示颅后窝有血肿，枕骨大孔疝的形成。但呼吸的改变也常见于呼吸道堵塞，胸部外伤、肺水肿、颈部外伤等，必须加以区别。

4.2 体温的观察 高热可使机体代谢增强而引起脑缺氧， 在伤势恶化或临终前可出现持续性高热，称“中枢性高热”。伤后或术后数日高热，提示有感染引起，一般每4h测体温一次，体温不升常提示预后不好。

4.3 瞳孔的观察 （瞳孔能反映出脑平面的状况）瞳孔观察是颅脑损伤程度最重要的观察内容之一。瞳孔变化是反映颅脑损伤程度及病情变化的重要标志。正常瞳孔直径约２～６mm，瞳孔的观察方法是以迅速、突然的闪光照射瞳孔，测看双侧瞳孔是否等大等圆，对光反射是否存在等。若双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定，去大脑强直多为原发性脑干损伤，是临终先兆，应积极采取抢救措施，但死亡率极高。2947

    若一侧瞳孔散大，意识障碍逐渐加重，肢体出现瘫痪，说明出血仍在继续。瞳孔散大出现的早晚与血肿部位有关，颞部血肿瞳孔散大出现早，额部血肿瞳孔散大出现较晚，但值得注意的是：应与用药后瞳孔变化加以区别，如用氯丙嗪药物，可致瞳孔缩小；而阿托品、麻黄素类药物可使瞳孔散大。

4.4 意识的观察（意识能反映大脑平面的状况） 意识状态是脑损伤程度的可靠标志，也是判断治疗效果的重要依据。意识障碍逐渐加重提示颅内病情加重，反之意识逐渐恢复，由昏迷到嗜睡朦胧状态伴呼之能应，说明病情好转。在观察生命体征的同时为防止病人躁动而影响准确性，应先测呼吸，再测血压、脉搏，最后观察意识。观察的方法是呼唤病人的名字，词语性谈话，轻拍或捏病人的皮肤，用针刺，压迫眶上神经等。

4.5 症状变化的观察 颅脑外伤的许多重要体征是随颅内继发性病变的发展而演变的。如头痛持续加重伴有意识变化应考虑颅内有血肿形成的可能；频繁呕吐常由于颅内出血及颅内压增高所致，如发现呕吐物为咖啡色并有腥臭味，提示有上消化道出血或应激性溃疡发生，伤后立即出现瘫痪多为原发性脑干损伤；伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪并伴有意识障碍加重时，提示大多为颅内血肿或脑水肿等继发病变的表现。因此，观察时应注意四肢活动情况，有无自主活动，是否对称，肌张力有无减弱等。面部肌肉情况：如双眼裂是否等大，鼻唇沟是否正中。有无癫痫，听力如何，视力有无改变，有无失语等。

    除了手术清除血肿，控制感染，降低颅内压外，对非手术者脱水更为重要。首先要建立两条静脉通道，一条保证有效药物供给的升压药，脱水疗法；另一条补充血容量维持有效循环，并做好输血准备。

5.1 脱水 脱水可减少脑组织的水份，缩小脑体积，降低颅内压， 一般脱水剂用２０％甘露醇２５０ml快速输入，每日２次，应在２０min左右输完， 但要注意针头局部有无渗出，防止皮下坏死，在脱水同时应注意低钾症的出现。

5.2 激素治疗 肾上腺皮激素能改善毛细血管的通透性，减轻脑水肿，常用地塞米松２０mg～40mg/d静脉滴入。

5.3 冬眠疗法 降低脑细胞代谢及脑组织耗氧，可减轻脑水肿及颅内高压，多半采用氯丙嗪类药物。

    病人每日补液量不超过２０００ml，并尽量不给盐水，补液速度宜慢，一般２０～３０滴/min， 避免大量水份进入体内引起脑水肿（但在脱水治疗时补液速度宜快）。

    虽然重型颅脑损伤病人的死亡率极高，但并不都是必死无疑，抢救成功是与我们护理工作分不开的，哪怕有１％的抢救希望，我们都要采取积极措施，这就要求我们临床护士要有高度的责任感，丰富的临床经验和广泛的医学知识，想尽一切办法拯救病人的生命，这是我们医护人员的天职。