脑膜癌病（附４例报告）

摘 要 目的：探讨脑膜癌病的临床表现，脑电图、ＣＴ、ＭＲＩ及脑 脊液细胞学检查与诊断之间的关系。进一步提高对脑膜癌病的认识。方法：对４例脑膜癌 病的临床资料及脑电图、ＣＴ、ＭＲＩ、脑脊液检查进行综合分析。结果：脑膜癌 病主要病变累及软脑膜、颅神经及脊神经根。临床表现复杂，主要出现脑症状，颅神经症状和脊神经症状。诊断时需注意与结核性脑膜炎，新型隐球菌脑膜炎及脑囊虫病相鉴别。结论：脑电图、ＣＴ、ＭＲＩ检查对诊断脑膜癌病有重要参考价值。 脑脊液检查，多数患者蛋白与细胞数轻－中度增高，葡萄糖及氯化物减少，发现癌细胞是诊断本病的可靠依据。

    脑膜癌病，又称脑膜转移瘤，是指身体其他部位的恶性肿瘤转 移到脑膜者，是颅内转移瘤的一种表现形式，较少见，约占３％。作者在近２a内见到４例，现报告如下，并结合文献加以复习。

1.2 例２，男，１０岁，头痛，头晕伴视物成双２mo入院。 体检：颈部淋巴结肿大，无压痛。神经系统体征：眼底正常，左眼上睑下垂，复视、眼球向内运动受限，瞳孔散大，光反射消失，腱反射减弱，脑膜刺激征（＋）。脓脊液常规，生化及细胞学检查：压力２.０５kPa，细胞数３１０×１０6/L，氯化钠１１８mmol/L， 细胞学检查发现癌细胞。脑电图示中度弥漫性异常。脑ＣＴ未示异常，ＭＲＩ加强扫描示脑膜强化，颈部淋巴结活检示非何杰金氏淋巴瘤。予加速器放疗及化疗，随访１０mo情况良好。

1.3 例３，男，１８岁，全身乏力４mo，头痛，左眼睑下垂，双下肢无力１w入院。体检：全身消瘦，颈前淋巴结（黄豆大）及在腹股沟淋巴结（核桃大）肿大，肝肋下４cm，脾肋下３cm。神经系统体征：眼底，视乳头水肿。左眼睑下垂，眼球向上向外活动受限，复视，瞳孔散大。光反射消失。咽反射减弱，伸舌右偏，悬雍垂偏右。双下肢肌萎缩，双下肢肌张力正常。肌力Ⅳ级，双上肢腱反射正常， 双下肢腱反射迟钝，病理反射（＋），脑膜刺激征（＋）。脑脊液常规、 生化及细胞学检查：压力3.21kPa，细胞数４８０×１０６/L，淋巴细胞比例增高，蛋白2.0g/L， 葡萄糖1.79mmol/L，氯化物９８mmol/L。细胞学检查发现癌细胞。脑电图检查示有对称的低中幅慢波出现。脑ＣＴ有脑膜增强反应，ＭＲＩ加强扫描示脑膜强化。腹膜沟淋巴结活检示非何杰金氏淋巴瘤。予化疗３mo后死亡。

1.4 例４，男，５６例，四肢乏力，伴左侧腰腿痛２w，头痛、恶心、呕吐２d 入院。体检：消瘦，锁骨上淋巴结肿大，左肺可闻及局限性哮鸣音。神经系统体征：眼底：视乳头水肿。两眼外展不到位，软腭运动差，咽反射消失。四肢肌张力低，在左侧明显，四肢肌力Ⅳ级，双上肢腱反射正常，双下肢腱反射、踝反射亢进，左侧病理反射（＋），脑膜刺激征（＋）。脑脊液常规、 生化及细胞学检查：压力2.53kPa，细胞数２３０×１０6/L，为嗜中性粒细胞为主的混杂细胞反应，蛋白2. 8g/L，葡萄糖1.98mmol/L，氯化物９６mmol/L，细胞学检查发现癌细胞。脑电图检查示中度弥漫性异常。脑ＣＴ未示明显异常，ＭＲＩ增强扫描示脑膜强化。胸部ＣＴ示左侧脑癌，痰脱落细胞学检查找到肿瘤细胞。予化疗５mo后死亡。

    本病的临床症状较复杂。临床表现依癌细胞浸润的部位，先后顺序及严重程度不同而异。但主要表现三大症状：（１）颅内压增高症状。剧烈头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿。本组４例均有不同程度的颅高压症状。（２）脑膜刺激症状。由于软脑膜被癌细胞浸润，产生明显的后枕部疼痛，颈强直，克氏征阳性。 本组４例均有脑膜刺激症状。（３）颅神经和脊神经受累。颅神经受累多出现在病程的中晚期，为不可逆的。本组病例颅神经受累７例，包括Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、 Ⅵ、Ⅶ对颅神经。脊神经受累１例。

    脑脊液检查对本病的诊断有重大意义。本组４例都有脑脊液异常。表现为脑脊液压力增高，细胞数轻—中度增高，其中各种成份都可能增高，增高的比例不一（淋巴、单核、中性、吞噬细胞等），蛋白升高，葡萄糖与氯化物减少，似结核性脑膜炎的改变，发现癌细胞是诊断本病的可靠依据。 造成脑脊液异常的原因：（１）癌细胞浸润脑膜及代谢产物的化学刺激，血脑屏障破坏，血管通透性增加，影响脑脊液的分泌和吸收，造成压力升高，白细胞和蛋白质渗出增加。（２）癌细胞加速了糖酵解使脑脊液糖含量减低。 （３）氯化物降低可能与患者频繁 呕吐，胃酸大量丢失有关。

    脑膜癌病头颅ＣＴ及ＭＲＩ很少有占位性病变的改变，脑沟、脑池改变，但可见到以下表现：脑沟、脑池、室管膜、小脑幕增强。本组４例均做脑ＣＴ及ＭＲＩ检查。脑ＣＴ检查３例正常，１例有脑膜增强反应。头颅ＲＭＩ增强扫描４例均有脑膜强化，表现为脑膜线条状强化。说明ＭＲＩ增强扫描在诊断脑膜癌 病上比脑ＣＴ增强检查更优越。ＭＲＩ增强扫描出现脑膜强化的原因可能为在脑膜癌病时，导入颅骨骨静脉系统的硬脑膜小静脉被肿瘤栓子阻塞，引起脑膜内层血管高度扩张，使血管通透性增加，因此在增强时产生脑膜强化。有文献报道：ＣＴ或ＭＲＩ平扫常常不 能发现脑膜病变的存在而漏诊或仅见脑膜增厚而未予以重视，故只有增强检查才能发现脑膜改变，但是，各种脑膜病变的ＭＲＩ表现往往缺乏特征性。临床症状、体征和脑脊液生化及细胞学检查常常是明确其病因的依据。

    本病早期易与结核性脑膜炎及新型隐球菌脑膜炎相混淆，脑脊液改变亦可相似，鉴别需配合脑脊液细胞学检查、印度墨汁染色及脑脊液培养。有时也需与脑囊虫病软脑膜型相鉴别。

    由于本病多为恶性肿瘤晚期，预后不佳，一般病程２～３mo内死亡。所以临床上应提高对本病的认识，尽早做出诊断。确诊后可采取鞘内化疗或放射治疗，部分患者可缓解症状。

１ 蒋雨平主编.临床神经疾病学.第１版.上海：上海医科大学出版社，１９９９，２１７

２ 王翠兰，刘梅仕，邓小梅，等.脑膜癌病患者肿瘤坏死因子含量的观察.临床神经病学杂志，１９９９，１２：１５１

３ Olsen ME, et al Infiltration IF the leptomeninges by systemic Cancer A Clinical and pathologial studuy.Arch Neurol,1974,30:122

4 Little JR,et al .Menigeal carcinomatosis Arch Neurol,1974,30:138

５ 侯熙德.脑脊液细胞学检查的新方法.中国神经精神病学杂志，１９７９，１２：３１

６ 周联生，张通.脑膜癌病.脑与神经疾病杂志，１９９４，２：６５

7 Morganroth J,et al.Differentitation of carcinomatous and bacterial meningitis.Neurology 1972,22:1240

8 Wasserstrom WR,et al. Diagnosis and teeatment of Leptomeningal metastosis from solid tumors .Cancer 1982,49:759-772

9 Balducci L,et al . Carcinoatosis meningitis in xmall cell ucng cancer.Am J Med.1984,267:31-33

10 Klein P et al.Focal cdrebral in farctions sociated with perivascular trmor infiltrates in carcinomatosis leptomeningeal metastosis Arch Neurol,1989,46:1149-1152

１１ 黄文清主编.神经肿瘤病理学.第一版.上海：上海科学技术出版社， １９８２，３１２

１２ 刘文，蔡宗尧，于新华，等. 脑膜病变致脑膜强化的ＭＲＩ表现及其临床意义.临床神经病学杂志，１９９９，１２：３４３