不典型急性心肌梗塞２６例诊断体会

    随着药物和介入治疗学的发展，急性心肌梗塞（ＡＭＩ）有了比较 系统有效的治疗办法，但无论哪种治疗办法的预后效果都与及时正确的早期诊断有着密切的关系，近年来，ＡＭＩ诊断技术不断提高，心肌酶谱检查的广泛普及，使诊断正确率有了进一步提高。但临床实践证明：ＡＭＩ的临床症状，心电图和酶学检查三方面都可表现不典型，这就要求临床医生熟悉AMI的不典型表现，提高诊断ＡＭＩ的警惕性。现将笔者在临床实践中的一些经验和诊断体会、结合文献资料介绍如下 ：

１.１ 有心绞痛表现 但程度和持续时间不典型４例， ４例病人既往均有心绞痛病史，本次发作与以前相似，持续时间在0.5～1min，且经休息及含硝酸甘油而缓解，早期心电图表现与既往缺血心电图变化不大，病人和大夫均未引起足够重视，但在其后３h内证实为ＡＭＩ，其中１例因大面积梗塞死于心力衰竭， １例仍无典型症状，第３天复查心电图诊断急性前间壁心肌梗塞，这种心肌梗塞多是在严重冠状Ａ硬化基础上，由某一分支范围内的许多小梗塞渐融合形成而无典型的ＡＭＩ症状出现，容易引起病人和大夫的忽视延误了治疗。

１.２ 原有心衰突然加重及原无心衰而突发心悸、呼吸困难、端坐呼吸、 肺部罗音等左心衰表现者８例，以右心衰表现为主１例，年龄均在６０岁以上，典型胸痛和严重充血心衰，同时发生是比较少见的，尤其是老年人，所以我们临床上若碰到没有主诉胸痛的老年病人，在劳累或静息时发生严重的呼吸困难或突发的夜间阵发性呼吸困难伴周围水肿，应引起足够重视。本组有５例病人由于及时心电图酶学检查，未延误治疗，有３例病人因原有慢性肺疾患未能重视而造成治疗延误。以右心衰为主要表现的１例病人为女性，５２岁，既往曾经常出现下肢水肿，诊断为内分泌失调，此次水肿加重，伴乏力、尿少、精神差、亦未引起重视，常规心电图显示下壁缺血性改变，３d后水肿进一步加重，查体：肝大、肋下４cm，轻压痛， 肝颈静脉返流征阳性，重复心电图检查，Ⅱ、Ⅲ、avＦ导联Ｓ－Ｔ段恢复等电位线，但Ｒ波明显降低，加做Ｖ3R、Ｖ4R、Ｖ4R已呈ＱＳ、Ｖ３Ｒ、Ｖ４Ｒ、Ｓ ￣Ｔ段抬高１.２mm，诊断为下壁伴右室梗塞，并发右心衰竭。１.３ 以心律失常为主要表现２例。例１，以心悸、气短、全身出汗、 四肢无力为首发症状无心前区痛，３d前始有咳嗽、入院时呼吸急促、口唇轻度发绀、 左下肺有少量湿罗音，心电图示室上性心动过速伴左前半传导阻滞，诊断为阵发性室上速伴肺内感染，并予相应治疗，室上速转复后再次复查心电图示：急性前间壁心梗，下壁心梗并完全性左束支传导阻滞。例２，病人以胸闷就诊，此前心电图示有前壁导联缺血性改变，并连续服用丹参片及消心痛，出现胸闷前曾与家人有争执，查心电图原缺血导联心电图Ｓ￣Ｔ段回升等电位线，疑胸闷为情不畅所致，同时嘱患者下午复查心电图，再次复查心电图时原缺血导联Ｓ￣Ｔ段呈Ｘ弓背抬高，Ｒ波降低、考虑ＡＭＩ收住院，此后心电图演变及酶学检查，证实为急性前壁心肌梗塞。2921

    例１，左侧肢体瘫痪伴头晕、言语不清左侧肢体肌力0级、巴氏征（＋），以脑血管意外收住神经内科，入院后常规检查心电图示急性前间壁心梗并经酶学检查证实而转入心内科。例２，病人首发头晕，出汗后突然晕倒，清醒后亦未述心前区疼痛，查体发现脸色苍白，四肢厥冷、血压偏低、窦缓、心电图证实为急性下壁心梗。例３，以突发烦躁、易怒、和家人诉述自己只想大声狂喊，之后出现气促，被家属送入院，查体：血压２１／１２kPa、心率１１０次／min，心电图示急性下壁伴前间壁心肌梗塞。

    ３例中2例以咳嗽、咳痰、心悸、胸闷就诊，并分别以“肺部感染”和“慢性支气管炎”急性发作，肺气肿（有慢支病史）收住院，１例查体时发现危重病容，呼吸急促、口唇发绀、血压１４／８kPa， 心尖区可闻及ＩＩＩ级收缩期杂音伴早搏，双下肺湿罗音，急查心电图，诊断急性前间壁心梗，另１例因既往有慢支史，查体心脏体征不明显，另１例困既往有慢支史，查体心脏体征不明显，于次日常规查心电图发现前侧壁心肌梗塞，另１例以支气管哮喘表现就诊，查体急性病容， 在病人周围即可听及喘鸣， 血压１９／１２. ５kPa，心率１１６次／min，心音低钝，心尖区可闻及奔马律， 双肺可闻哮鸣音及少量湿罗音，考虑老年人既往无哮喘病史，急查心电图，诊断急性广泛前壁心肌梗塞。

    ５例病人均有恶心呕吐、伴上腹 胀痛１例，伴上腹剧烈疼痛３例，１例无明显腹痛、伴水样腹泻２例门诊诊断急性胃肠炎２例，急性胃炎１例，胆囊炎１例，急性胰腺炎１ 例，３例病人收住院后，经详细查体， 发现心脏体征后心电图证实急性下壁梗塞，１例伴有陈旧性前间壁心梗，另２例在门诊观察室输液后出现早期心衰表现经心电图证实下壁心肌梗塞而收住心内科。

    共１例，病人既往曾拍颈椎片诊断“颈椎病”感觉症状加重后来院就诊，自述与以前症状不同点，仅有双肩压迫感加重，轻度胸闷、烦躁查体：血压１４／９kPa、心率１０５次／分、 心音低钝伴齐肺无湿性罗音闻及，因病人自述既往有高血压病史，血压多在２１／２kPa以上， 最近未用降压药物，而疑及心梗，经心电图证实为急性侧后壁心肌梗塞而收住院治疗。

    随着人口老龄化的发展，遇到不典型心肌梗塞的机会越来越多，因为年龄越大，感觉越模糊，对病史的记忆和叙述越不清楚。对不典型心肌梗塞，只有提高警惕，熟悉这些不典型表现，及时进行综合的辅助检查，才能减少误诊机会，减少从医生涯中的遗憾。