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２４例急性心肌梗塞延迟溶栓的临床观察
Clinical observation of 24 cases of delayed dissoluting thrombus for AMI
奚东珠 黑龙江省齐齐哈尔市第一医院 １６１００５
主题词 急性心肌梗塞；溶栓；尿激酶(AMI; disslouting thrombus; urokinase)
中国图书馆分类号 R542.2
急性心肌梗塞（ＡＭＩ）溶栓治疗的最佳时刻是发病６h以内， 但能接受溶栓治疗者仅占住院ＡＭＩ的３０％左右。我科近几年来对发病８～２４h 的ＡＭＩ也给予尿激酶溶栓治疗，并取得较满意效果，现报告如下：
１ 临床资料
１.１ 一般资料 根据ＷＨＯ制定的标准， 选择１９９７～１９９９在我院确诊为ＡＭＩ的住院患者２４例，男１９例，女５例，年龄３２～４６岁，其中广泛前壁心梗５例，前间壁７例，下壁１２例，所有患者发病均在８～２４h。
１.２ 溶栓方法 ２４例发病８～２４hＡＭＩ患者为溶栓组，首次用尿激酶（南京大学制药厂）１００万u，分二次静注，然后再静点１０万u加生理盐水５００ml，以后每日一次，１０万u连续１０d，选择年龄、梗塞部位及入院时发病时限与溶栓组相当的ＡＭＩ患者３０例，作为对照组，对照组于发症后每日静点尿激酶１０u，连续１０d，其它治疗原则相同。
１.３ 观察内容 两组患者常规监护，定时描心电查血清酶，心功能按照Ｋillip分级于病后３w末评定，梗塞后心绞痛及梗塞区延展的观察时间为发展后２４h～２２８d，室性早搏按Ｌowon标准Ⅲ级以上或房室传导阻滞，房颤，溶栓治疗术后， 冠脉再通指标选用间接法评定，计数资料使用Ｘ2检验统计处理。
２ 结 果
两组病例治疗情况：溶栓组心功能不全４例，占１６.６％， 对照组９例，占３０.９％，Ｐ值<０.０５；溶栓组心律失常１０例，占４1.７％，对照组 １２例，占４０.５％，Ｐ值>０.０５；溶栓组梗塞后心绞痛２例，占８.３％， 对照组８例，占２６.７％，Ｐ值<０.０５；溶栓组梗塞区延展１例，占４. １５％，对照组３例，占１０％，Ｐ值<０.０５。溶栓组再通率为３７.５％（９／２ ４），两组比较，溶栓组心功能状态优于对照组，且梗塞后心绞痛梗塞延展的发生率、病死率显著降低，致命性心律失常发生率无显著差异。2201
３ 讨 论
静脉溶栓疗法是治疗急性心肌梗塞最重要的措施之一。一般认为溶栓治疗的最佳时刻是发病６h以内，关键是头１h，随时间延迟者每１h 病死率增加１％，约１０％～１５％的病人因症状不典型或误诊或到医院超过８h或更迟， 因此对发病超过６h的ＡＭＩ是否采取溶栓治疗，说法不一。本组溶栓病属已超过最佳溶栓时间， 可谓“延迟溶栓”，取得较满意效果，再通率达３７.５％， 而且与对照组比较其今后生存质量有显著提高。分析其原因，考虑有以下几方面：（１）部分患者冠状动脉再通，抢救了濒死心肌，迅速重建冠脉血流。（２）尽管闭塞的冠脉未见通，使溶栓治疗可以阻止新鲜血栓的进一步形成，防止梗塞区延展，历而起到限制梗塞面积的作用，使梗塞性损伤降至最小范围。（３）部分ＡＭＩ患者多支冠脉病变，未闭塞血管约４０％～８５％，存在附壁血栓，溶栓治疗可对其起溶栓作用，故可降低梗塞后心绞痛的发生率，有资料显示，应用尿激酶溶栓治疗不稳定性心绞痛有效率为７０％，总有效率为９０％。（４）冠脉未通者不产生再灌注性损伤。（５）溶栓疗法对患者的心理状态起一定的安慰作用，可缓解其紧张焦虑状态，有利于病情的恢复。
新近的许多研究发现，再灌注的有益作用并不全是在于挽救严重的心肌缺血。超过６h心肌挽救所需的时间后， 所获得的再灌注同样明显改善临床预后及提高生存率。有人报道在ＡＭＩ发生后１３～２４h给予溶栓治疗５w后死亡率下降２０％。提示晚期再灌注有利于梗塞组织愈合，减轻梗塞扩展，增加心肌电稳定性，促进左室重建。因此我们认为对于ＡＭＩ发病时间超过６h 的患者也应积极采取溶栓治疗。
参考文献
１ 张晓东.溶栓治疗恶性心梗的新进展.心血管病学进展，１９９３，１４（４） ：５６
２ 杜明，等.尿激酶溶栓治疗不稳定性心绞痛的疗效观察.临床心血管病杂志. １９９５，１１（３）：１５７
３ 韩瑞丰，等.急性心肌梗塞静溶栓再通的临床指征与冠状动脉造影的对比研究.中国心血管杂志，１９９６，１（１）：２１
收稿日期：２０００－０５－2９
（责任编辑：曲桂英）
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