老年胆囊炎胆石症１４５例临床分析

摘 要 目的：对老年胆囊炎胆石症患者作一探讨。方法： 本文通过１４５例老年胆囊炎胆石症患者的临床资料进行分析。结果：胆囊切除１０１例，胆囊切除 ＋胆总管探查取石＋Ｔ管引流３１例,胆肠内引流6例,胆囊造瘘4例, 胆总管探查＋Ｔ管引流术3例。急诊手术37例。结果：本组治愈１４２例。死亡３例，占２.０６ ％，术后并发症共３８例，占２６.２０％。结论：由于该类患者病情的临床表现与病理改变常常不相一致。多伴有其它 并存疾病和并发症。故应重视重要脏器功能的相关检查,围手术期处理以及选择合适的手术时机和正确的手术方式,以提高疗效, 减少关发症和保证手术的安全性。

    近年来老年胆囊炎胆石症的发病率明显升高,已成为老年外科 的常见病、 多发病之一。本文总结我院近7a来收治手术的60岁以上老年人胆囊炎胆石症145例, 就其临床诊治的有关情况浅析如下,以提高对本病的认识。

1.1 一般资料 本组145例中男51例,占35.17%,女94例,占64.82%;年龄60～69岁97例,70～79岁42例,80岁以上6例。临床表现：慢性结石性胆囊炎32例, 慢性结石性胆囊炎急性发作56例,急性化脓性及坏疽性胆囊炎16例(其中并发穿孔胆汁性腹膜炎4例),急性非结石性胆囊炎15例(其中萎缩性胆囊炎8例),胆囊并胆总管结石5例。 诊断中合并有中毒性休克,电解质紊乱,酸中毒12例。并存病：本组中有并存疾病者共６７例，占４６.２０％。其中心血管系统疾病２４例，慢性呼吸道疾病１６例， 糖尿病１２例，急性胰腺炎５例，肝功能不全４例，肾功能不全３例，前列腺增生症３例。

1.2 治疗 胆囊切除１０１例，胆囊切除＋胆总管探查取石＋Ｔ管引流３１例， 胆肠内引流６例，胆囊造瘘４例，胆总管探查＋Ｔ管引流术３例。急诊手术３７例。

    本组治愈１４２例，死亡３例，占２.０６％，其中２例死于中毒性休克， １例死于术后多器官功能衰竭（ＭＯＦ），３例死亡均系急诊手术，择期手术无死亡。术后并发症共３８例，占２６.２０％，其中呼吸道感染１６例， 切口感染８例，切口裂开２例，胆瘘３例，上消化道出血２例，尿路感染３例，ＭＯＦ２例，急性肾衰１例，心律失常１例。

３. １ 临床特点与诊断 （１）由于老年人全身重要脏器的机能储备及代偿能力降低，免疫功能下降，加之神经系统的退形性改变，腹壁脂肪肥厚，肌肉萎缩等，造成机体对炎症的应激性和抵抗力均下降，临床表现与病理改变不完全符合。老年人胆囊炎胆石症发作往往症状和体征不典型，且与病情严重程度相关性差，尤其危重患者可完全无局部体征，易误诊和漏诊 。 本组入院时误诊率为１７. ８０％（24/145）。这就提示我们对其进行检查诊断时应全面仔细，充分了解并认真分析老年人胆囊炎胆石症临床表现的特殊性，及时行相关检查，以避免误诊、漏诊。（２）老年人胆囊粘膜萎缩，肌层肥厚，弹力纤维退化，胶原纤维增生，加之全身动脉硬化和血液粘滞度增加，胆囊动脉系终末动脉，胆囊炎症发作时胆囊壁细小动脉多有栓塞，加重胆囊血运障碍，容易发生胆囊坏疽甚至穿孔。本组１６例化脓及坏疽性胆囊炎中有４例并发穿孔胆汁性腹膜炎。另因Ｏddi括约肌的纤维样改变，易导致胆汁排出受阻，引起胆汁逆流而并发急性胰腺炎，本组中有４例。一旦发生并发症，往往进展很快，病情多凶险，本组中入院时合并中毒性休克１２例，为８. ２７％，其中２例术后抢救无效死亡。（３）本组中并存有明确的心血管、呼吸、消化、泌尿及内分泌系统疾病患者６７例，占４６.２０％。术后并发症发生率２６.２０％，其中以呼吸道感染和切口感染最常见。由于并存疾病多， 使得病情的判断和治疗更加困难，增加麻醉及手术的风险，术后并发症升高。2943

3.2 围手术期处理 鉴于老年患者多伴有不同程度的慢性器质性疾患， 围手术期危险因素增多，应充分重视在此期间的正确处理。术前全面的重要脏器功能检查并依此进行客观科学的评估，在相应专科医师的协助下对相关并存疾病和潜在的器官功能不全进行及时有针对性的治疗措施。我们体会即使需急诊手术，也应在病情、时间允许的条件下，尽快查清重要脏器功能情况，积极改善心肺功能，抗休克、抗感染，纠正水电解质酸碱紊乱。术中、术后常规心电监护，加强对血压、脉搏、尿量、血常规以及有关生化项目的动态监测，改善心肌供氧，增加机体有氧代谢，预防肾功能不全，控制血糖，尽可能保持内环境平衡，以保证手术的安全，减少并发症，降低死亡率。

3.3 手术时机与术式选择 通过对患者病情的正确分析和对手术的耐受程度的准确判断，继而把握合适的手术时机和正确的手术方式就显得尤为重要。老年病人的手术治疗，既要充分准备，又应抓紧处理，严防并发症发生。 在对病情的判断上要充分认识老年人实际的病理变化常比其临床表现更严重的特点，且胆囊炎胆石症再次复发率较高。高龄并不是手术禁忌证。我们认为对已确诊，且曾经有过反复发作史的老年患者，即使急性发作病情经保守治疗能控制和缓解，亦应争取在同一住院期内手术治疗，这对避免再次复发和减轻病人经济负担均有利。对于病情无法控制者，如无严重手术禁忌证，争取在６～１２h内尽快纠正全身情况后急诊手术， 以免延误手术时机。术式选择应根据其病变程度、范围，全身情况及局部解剖情况综合分析而定，特别对于老年急症患者，手术操作应以有效、简单为原则，争取在最短时间内进行最小限度的必要手术，减少手术的创伤，降低手术风险和减少术后并发症。本组中有４例即在病情极度危重且术中发现局部因病理改变而致解剖结构分辨不清时决定实施局麻下胆囊造瘘术，以解决危及生命的病源，术后均恢复良好。

1 赵志泉.老年胆囊炎胆石症的诊断.实用老年医学,1997,11(4):147

2 刘永雄.急性胆囊炎的手术治疗.腹部外科,1998,11(4):148