浅谈输卵管结扎术的操作技巧

摘 要 目的：为提高输卵管结扎手术质量，保证受术者身心健康。 方法：对长期的手术实践经验进行总结。结果：恰当的术前宣教、消除其紧张、焦虑、恐惧 ，并通过放松训练及相应的心理护理措施，将受术者应激状态调控在最佳状态，是手术顺利进行的基础；而努力提高处理腹膜、输卵管的操作技巧，是减少手术损伤的关键。结论：利用经腹输卵管结扎术对育龄妇女行节育中的操作技巧尤为关键 ，临床医师应引起重视。

    本文谨对输卵管结扎术的操作体会浅述如下：

    手术作为较强的应激源，可引起受术者精神紧张或心理行为和健康状况的改变。所以，受术者入站后，医护人员不仅要注意有无结扎禁忌证，还要关注受术者对手术的应激反应程度，是否存有一些潜在影响手术进行和术后康复的不利因素，并及时予以解决。受术者进入手术室后，手术室特殊的环境和即将面临的手术，必然成为新的应激因素，引起受术者不同程度 的紧张、焦虑或恐惧，出现心慌、胸闷、头晕、呼吸心率加快、肌张力增强等表现，这些都 应在术前消除或减轻。要做好术前宣教，给受术者以下心理支持：首先让受术者了解手术的原理与方法，经历的时间，提输卵管时会感到牵拉痛，及时行深呼吸，努力放松可减轻疼痛等，同时给予手术安全的承诺，提高对施术医生的信赖，使其对手术形成正确的认识，以减轻焦虑，消除恐惧，情绪稳定的接受手术。对应激反应强烈，表现有极度紧张、恐惧、肌张力增高而影响手术者，在心理护理同时，进行放松训练，嘱其做均匀的深呼吸，同时渐进性全身放松和随护士的抚慰和语言暗示放松全身等。放松训练可对抗精神紧张刺激引起的人体应激反应。对抗腹部手术应激反应有一定作用， 尤其能明显降低应激所致的焦虑心理反应。

    局麻开始前，术者将双手平放在受术者下腹部并稍下按，用亲切平缓的语言示意受术者将全身放松、腹壁放松，放松程度直至医生满意，并告之术中始终保持该放松状态的重要性及要领，如保持自然均匀的深呼吸，不要挺身、憋气等。局麻开始时，要告诉受术者使其思想有所准备，以免再度紧张。局麻注药要均匀，范围应充分满足手术要求。对腹膜的麻醉更要均匀，范围要大于皮肤，尤其刀口上缘腹膜应激性高，对牵拉反应敏感，更要麻醉完全。实践证明，术中受术者放松，局麻效果好，可明显提高腹膜、输卵管一次提取成功率。

    处理腹膜是手术的关键，由于生活条件的改善和选择哺乳期结扎的增多，受术者多数较胖，要使每例腹膜都在小切口情况下用直视方法提取，往往有一定困难，所以手术中应根据具体情况 ，灵活 运用不同方法处理好腹膜。

2.1 提取。腹直肌前鞘切开后，用１８cm弯止血钳分开腹直肌少许， 后用左手食指上下分离腹直肌与刀口等长，并深入腹膜外探查，根据探查情况采取不同提取方法，瘦者用直视方法提取，胖者用直视方法，手术野不清的，如果腹膜手感光滑、弹性好，腹膜外伤少或没有，可用左手食指垂直在刀口下腹膜上作一指示点，然后右手持弯止血钳顺左手食指进入在指示点处虚夹提出腹膜，如果腹膜手感粗糙，且似有网状结构附着，该类腹膜大多很脆，探查时不要过多分离腹膜外组织，以免分破腹膜或将腹膜分离的极薄，应重新向腹膜四周追加局麻，扩大腹膜麻醉范围，使其松弛，而后在手感或直视下提出；如果腹膜外脂肪多并堆积成团，可在左手食指引导下，用止血钳将脂肪团提出，助手钳夹脂肪团并稍向刀口下方牵拉，这样腹膜可随之离开腹腔脏器并贴近腹壁刀口内，此时在脂肪团上方进止血钳，当手感稍有阻力时，需夹提出腹膜，并与助手边交替移夹腹膜，边用纱布向下推剥腹膜外脂肪，至腹膜松紧适宜即可。实践体会，该法提取腹膜具有以下优点：（１）腹膜外组织损伤少，可避免直接分离腹膜外脂肪时腹膜牵拉反应；（２）由于脂肪团牵拉使腹膜离开膜腔计器，提出的腹膜中不会夹有肠管、大网膜；（３）因为在提出的脂肪团上方提取，腹膜一般都在腹膜反折上方被提出，所以不会伤及膀胱，且提出的腹膜厚薄一致，一次打开率较高。3481

2.2 辨认。术中正确辨认腹膜是减少损伤的关键。 腹膜是由间皮及结缔组织构成的浆膜，大部分外观呈白色或淡红色，薄而光滑，有光泽，透光度好，松弛有弹性，上面有稀疏的血管网分布。但在实践中发现腹膜的形态、颜色、韧性也有较大的个体差异，如有肥胖妇女腹膜常脂肪化，腹膜仅为极薄的透明薄膜，其外的脂肪却很厚，该类腹膜提取时不能将腹膜外脂肪剥离的太干净，应适当保留，否则易撕裂。而有的人腹膜呈浅黄色，极个别的呈浅紫色，此类腹膜，薄者往往很脆，提取操作要十分轻巧、细致；较厚者并伴有曲张的血管不仔细辨认易误认为是膀胱肌层或夹持了肠管。在操作中，手感对确认腹膜，尤其对较厚的腹膜起着不可忽视的作用，腹膜提出后，经交替移夹在松弛处固定不管腹膜厚薄与否，正常的手感，应是上下厚薄一致，有双层折叠的膜状感，用手指深入刀口周围探查囊性感均匀，提拉腹膜或手指探查刀口上缘腹膜时，受术者有上腹部的牵拉反应。如果被夹腹膜上下厚薄不一致呈锥形，且反复交替移夹无变化，手感组织致密、较厚、无膜状感，周围囊性感不均匀，受术者有外阴部的牵拉反应及尿意感，提示所提组织是膀胱。腹膜内夹有肠管、大网膜时也可使腹膜显示饱满呈锥形，但以反复交替移夹并稍加抖动，可将被夹脏器纳回腹腔。总之，术时应认真鉴别无误时方可切开腹膜。

    在提取输卵管的操作中，要做到“稳、准、轻、巧、松”，即子宫复位、寻找输卵管要稳，要准，右手食指与指板夹持输卵管要轻，向输卵管远端滑行要巧， 提出的输卵管要松，以减少手术牵拉痛，防止断管及子宫角撕裂或输卵管系膜撕裂等发生。探查子宫位置时，常会遇到肠管、大网膜广泛覆盖在子宫上方，使子宫复位或寻管困难，在推移覆盖的大网膜和肠管时，应尽量减少推拨的无效操作及手指进出腹腔的次数，可用右手食指沿腹前壁向下，经耻骨联合下方，滑过膀胱顶部至子宫前壁处，此时向上推移覆盖的大网膜和肠管，若为后位子宫可顺势复位并将手指固定在子宫角上部，若为前位子宫在推移过程中寻至子宫角，左手持指板紧贴右手食指进入至子宫角处，指板与右手食指稍分离将输卵管轻揽在内，这样可避免大网膜、肠管夹持在其间。提右侧管（对侧管）时，顺输卵管朝腹外侧向远端轻轻滑动，当滑脱的可能时，可持管向下内方向弧性转１８０度，并向子宫方向靠近，将输卵管远端拉近子宫体，此时输卵管远端与指板之间角度变小，再继续滑行不易滑脱，可将输卵管较松的提出。提左侧管（已侧管）时，在子宫角寻到输卵管并顺管向腹外侧轻轻滑动，当手感继续滑行易滑脱时，持管向上内方向弧性转１８０度，并将输卵管远端推近子宫体，使远端管与指板之间的角度变小而不易滑脱，可将管提出。实践体会，该法提出的输卵管较松弛，对细长且固定的输卵管或松弛游离的输卵管或有粘连现象的输卵管都较为有效，可提高一次提出的成功率，减轻受术者痛苦。

１ 李心天．医学心理学．北京：中国科学技术出版社，１９９８，２１１

２ 马燕兰．放松训练对腹部手术病人应激反应的影响．中华护理杂志，１９９６，３(７)：３７７