对病毒性肝炎分类的几点看法

    我国现行的病毒性肝炎分类方案（试行），已实施了几年。从 我院２０００例肝活检标本用本方案观察结果提示，本方案与国外的几种方案比较是有自己特色的，基本上反应了病毒性肝炎的临床表现及病理组织学特征，为进一步完善及制定出有我国特色的肝炎分类打下了良好的基础。但实践中我们也体会到，本方案也有其不足， 需要修改。主要有以下几点。

1.1 临床与病理诊断最好能一致 在临床实践中我们感到最困惑的是本方案临床诊断与病理诊断不一致，应用时不能得心应用。例如在临床分型中将肝炎分为急性（无黄疸及黄疸）、慢性（轻、中、重）、重型（急重、亚重、慢重）、淤胆型、肝炎肝硬化５型１０种表现；而病理组织学则将其分为急性（轻、较重伴桥坏）、慢性（轻、中、重）、重型（ 急重、亚重、慢重）、肝硬化（活动、 静止）４类１０种表现型。其中一致的仅有慢性肝炎和重型肝炎， 即慢性肝炎轻、中、 重和急重、亚重、慢重，而其余各型则不一致，造成了临床、病理诊断的分离。因此，采用本方案难使临床与病理密切配合、取长补短、合力攻关、促进肝炎病变的深入研究。毫不夸张地说，在肝炎的诊断上难免造成各行其是现象，有时病理提供的诊断资料与临床有矛盾，或者对临床治疗意义不大，这可能是影响肝活检顺利开展的一个原因。由此可见，本方案若不尽快对某些部分进行修改，难免造成不利影响。

2.3 肝细胞变性坏死及肝纤维组织增生应分别诊断 我们的临床及病理随访资料提示，病毒性肝炎肝组织炎症、肝细胞变性坏死与肝纤维组织的增生强度、纤维成份的类型、血管生长因子及细胞外基质表达是有明显区别的。在急性肝炎，肝细胞变性、坏死及肝内淤胆可十分显著，而肝内纤维组织增生则甚轻微，增生的纤维类型以网状、胶原纤维为主，弹力纤维不表达或微反应，但伴有显著的ＶＥＧＦ表达。在慢性肝炎特别是肝硬变，肝细胞变性坏死，肝组织炎症反应、肝内纤维组织的增生程度及其类型各不相同。然而，在其慢性病变阶段有一点则是相同，即肝内增生的网状纤维逐渐呈下降趋势，而胶原及弹力纤维则逐渐上升到主导地位，至肝硬变时则可导致弹力纤维化。免疫组化染色提示，弹力纤维与肝实质血管增生有同步关系，表明它是构成血管的重要物质。随访肝活检研究表明，在肝纤维化的演变中，若以网状及胶原占优势，纤维组织降解吸收较快，以胶原及弹力纤维为主，则其降解吸收较慢，而以弹力纤维表现者，则病理修复时间延长，多数向肝硬变发展。我们对１０３例慢性乙型肝炎分级、分期动态观察中发现，在分级减轻组，随首末２次肝活检间隔时间（病程）延长减轻者逐渐增多；在分级无变化组，以间隔３～１１mo较常见，占３８％（２６/６９），间隔１a以上未发现；在分级病变加重组，未发现与穿刺间隔有明显关系，表明判断其病变是否加重时，２次活检间隔３～５mo与５～１０a间仅相差５个百分点。与其相比，在分期病变减轻组， 随其病程延长首末２次肝活检的检出率无显著性变化，提示纤维组织增生与炎症坏死不同（Ｐ<０.０１），其减轻的速度较慢；在分期无变化组与分级变化检出率接近；在分期病变加重组，则随其病程的延长而检出率上升，与分级变化相比两者差异有极显著性（Ｐ<０.００１），表明肝纤维组织的增生有随其病程的延长而增加之势。在判断分期病变是否加重时，２次活检间隔３～５mo与６～１１mo相差９％，与１～３a相差３１％，与５～１０a相差３６％。上述资料提示，肝实质炎症坏死可望在３mo左右达到大部修复，而增生的纤维组织降解吸收则较缓慢，且有随着病程延长而增长之势，那些以弹力纤维增生占优势的高分值者，则难免发展为肝硬变。我们进一步研究发现，在肝纤维组织的发展演变中，０分者随访中无变化及增加各占５０％，１～３分组，末次肝活检示纤维组织减少占２５％，无变化占４０％，增多占３５％；在４～６分组，末次肝活检示纤维组织减少占７３％，无变化占１２％，增多占１５％；在７～１０分组，末次肝活检示纤维组织减少占２９％，转变为晚期肝硬变占５８％，肝癌占１３％。说明其减少以Ｓ１～３及Ｓ７～１０组少见，Ｓ４～６组多见（Ｐ<０.００１）；无变化以Ｓ０，Ｓ１～３组占多数，Ｓ７～１０组较少见（Ｐ<０.０２５），提示Ｓ分值变化以４～６组最活跃， 而７～１ ０组易向晚期肝硬变演变。综上所述，我们认为病毒性肝炎肝实质变性坏死、肝内的纤维组织增生是两种概念不同、转变有异的病变，方案最好能体现这一特点，将有利对其深入的研究。5242

    在病毒性肝炎的诊断中，临床、病理诊断应尽量相一致，而且要简单明了，便于掌握和应用。我们建议临床、病理诊断可试用以下分型。（１）急性肝炎: 分轻、中、重三型；（２）慢性肝炎：分轻、中、重三型；（３）肝硬变：分早、中、晚三期。

    将淤胆型及重型肝炎并到上述三型中，如重型肝炎的急性和亚急性虽然病理组织学上表现有别，也只是在肝实质坏死范围、肝细胞再生及肝血管病变程度上的差异，实际上都表现为急性病变，故可并入急性重型肝炎项。此外，临床上淤胆型肝炎意指伴有淤胆的急性肝炎，就急性肝炎而言，病理组织学皆有肝细胞的水肿及淤胆表现，只是程度轻重的区别，可在急性肝炎加注淤胆程度解决，无需单列一型。

    最为临床、病理医师不好理解和掌握的则是慢性重型肝炎和重度慢性肝炎的鉴别。我们认为，在慢性肝炎背景上发生的大块坏死，事实上是重度慢性肝炎，而在肝硬变基础上发生者，则是晚期肝硬变并发坏死的一种表现，没必要单列，可并入肝硬变项。

    传统的对肝组织进行组织学描述性诊断，好处是临床及病理医师多已掌握，一下改为分级分期诊断难以适应，推广应用较为困难。这不能成为被拒绝接受的理由。笔者认为，一个新的诊断方法可否推广应用，关键是看它是否有利于病人 ，即是否对病情的判断更精确，以便于正确实施治疗、验证疗效、预测预后。我们在病毒性肝炎多年研究中体会到，传统的组织学描述性诊断难以判断其病变的细微变化，而代之以Knodell分值指数变化， 则可较精确地计算出那些“无变化”者的指数变化。然而，KnodellＨＡＩ也有其不足， 如其对肝细胞的变性坏死及炎症反应给予了１８分 ，而肝纤维化仅４分，显然有失偏颇。正如本文前已指出，在病毒性肝炎的病程中，肝实质变性坏死和肝纤维组织增生是两种性质的病变，既有联系，又有区别，尤其重要的是其转化过程程度差异显著，在慢性肝炎病变及肝纤维化演变中纤维组织增生程度、分布部位、间隔宽窄及数量，纤维类型的区别等皆与组织学后果相关。故Knodell有关纤维化部分需要修改。

    国内外有关肝纤维化诊断方案有多种，但多数方案都没有注意到纤维带的数量、宽窄变化，且将不同期肝硬变同分在一个档次，显然欠妥。比较而言，我们１９９３年修改方案与Chevallier肝纤维化半定量记分法较符合实际，即两者对纤维组织分布部位、形态表现、间隔数量及宽窄都给予了充分量化，有利于对其作深入的观察和研究。

    Chevalliver半定量记分系统我们修订的肝纤维化指数分值

    ０无纤维化

    １灶性纤维化

    ３汇管区纤维化伴纤维间隔

    ４桥形纤维化，纤维带细，疏松

    ５桥形纤维化，纤维带粗，致密，胶原为主

    ６桥形纤维化，以弹力纤维占优势

    ７早期肝硬化，纤维带细，胶原纤维为主

    １０肝硬化，纤维带宽，致密，以弹力纤维占优势

    以上半定量记分法提供讨论，供修改方案时参考。