选择性非手术治疗钝性脾破裂６７例临床体会

摘 要 目的：总结非手术治疗脾破裂的临床体会。方法：对非手 术治疗钝性脾破裂６７例进行回顾总结。结果：非手术治疗成功５９例，改行手术８例。 结论：部分脾破裂患者可采取非手术治疗而获愈。

    我院自１９８９.１～１９９９.６月共收治钝性脾破裂２３９ 例。其中在Ｂ超监测下选择性非手术治疗６７例，成功５９例，现将临床资料，诊治体会报告如下。

    符合以下条件者（１）拟诊脾破裂经Ｂ超及腹腔穿刺证实。 （２）无休克或休克在２４h内输血８００ml生命体征稳定者。

２.１ 治疗结果（见附表）

２.２ 随访 保守组５９例无１例再出血，无腹痛等并发症。

３.１ 脾破裂的治疗衍变 脾脏是腹部闭合伤中最常受累的器官， 脾切除曾是治疗脾破裂的唯一方法。为保留脾功能，近年来有部分脾切除、脾修补术、 脾组织移置术的报导。无疑手术会加重创伤，有一些并发症及死亡率。有文献提出部分脾破裂可经非手术治疗而获愈，不仅保留了更为充分的脾功能， 病人也免遭手 术及并发症之苦，维护了腹壁的完整性，非手术治疗脾损伤是一个可能的替代疗法 ，并逐渐获肯定。然而对脾破裂非手术治疗指征、监测指标、 转换手术的时机无统一的标准。

３.２ 非手术治疗脾破裂的指征和监测指标 无休克者表明出血量少，保守治愈率高，首选保守治疗。Ⅰ和Ⅱ级脾损伤程度轻，可采取非手术治疗。对于入院时已发生休克者，在２４h内输血８００ml，生命体征保持稳定， 可试行保守治疗。本组除合并伤原因外，有５例改行手术，术中均发现为Ⅲ和Ⅳ级脾破损。本组２例合并肝破裂，保守期间腹胀明显，血流动力学不稳定， 腹内积血量有增多趋势而改行手术治疗。笔者认为，合并肝破裂的脾损伤，二者易混淆，难以判断腹内是否存在活动性出血，难以掌握腹部体征，应手术治疗。合并肾损伤、胸外伤应综合考虑，根据Ｂ超探查腹内积血量来决定是否剖腹手术。

    本组３例合并胸脑肾等多处外伤，休克明显，经会诊皆主张行急诊脾切除术。因伤情重，麻醉及手术危险性大，家属不同意手术而延缓，试行保守治疗。２例成功，１例因生命体征不稳定于伤后第７天手术， 术中发现脾Ⅱ级裂伤，已止血，腹内积血量８００ml，２４h后因呼吸、 循环及肾功能衰竭而死亡，从保守治疗的角度分析，脾破裂出血不是该例致死的主要原因，而是输液量不足导致了生命体征不稳定。保守成功的２例，输血总量均超过３０００ml。该种情况保守成功带有一偶然性，有待进一步探讨。因为该种情况急诊脾切除必然加重创伤，而采取保守治疗，判断腹内是否活动性出血困难，输血及补液量很难掌握，必然对全身的综合判断和治疗带来影响，多数学者主张手术治疗。

    我们对脾损伤保守期间Ｂ超监测的结果表明，损伤后７２～９６h内， ２次Ｂ超对比脾破裂处团块影增大或腹水量增多，这说明脾破裂早期有不同程度的出血，故相对出血不是终止保守治疗的先决条件。关键是Ｂ超动态观察出血趋于稳定，血流动力学相对稳定。观察指标为：生命体征、尿量、红细胞压积、末梢循环状态。保守有效的指标为：（１）２４h内输血８００ml，７２h内输血１０００ml，血流动力学持续稳定。（２）胃肠功能７２h内恢复，腹胀消失。（３）第７天Ｂ超探查腹内积血量减少。（４）腹水３～４w消失。要严格保守治疗的适应证， 要有良好的Ｂ超诊断技术及综合监测条件，紧急输血和开腹手术能力，否则不可盲目保守治疗。改行手术的指征。（１）血流动力学不稳定。（２）自觉腹胀加重持续４d。 （３）７～１０dＢ超探查腹水量明显增多。

３.３ B超对脾损伤的诊断及监测价值 目前Ｂ超相当普及，操作简便无创，现已被认为是明确脾损伤诊断的首选方法。据我们体会，Ｂ超对脾破裂处的成像， 因受脾创口处血凝块的影响而不能确切地提供裂口大小及深浅的影像。但能发现：（１）包膜下血肿或脾内血肿。（２）脾包膜连续性中断。（３）脾损伤处不规则团块影。（４）脾外局灶性液性暗区。该４种影像特点是Ｂ超诊断脾损伤的直接依据。

    Ｂ超对积血量的评估及监测其增减情况甚为确切，是诊断脾破裂血腹的依据，也为非手术治疗的病例选择和监测提供了动态观察依据，Ｂ超能发现可能合并的肝、肾损伤和胸内积血，为多脏器伤的临床诊断及综合治疗提供参考，Ｂ超引导下腹腔穿刺更准确可靠。

１ 李劲松，宋世隆，吴庆沿，等.外伤性脾破裂保脾手术的临床观察.中华创伤杂 志，１９９３，９：２２２

２ 李广华，金玉琳.脾损伤的分类及治疗方法选择.实用外科杂志，１９９２，１２：５０９

３ 夏穗生.发展现代脾脏外科的关键问题.实用外科杂志，１９９２，１２：５０７

４ 李文东．肝脾损伤的非手术治疗．中国实用外科杂志，１９９８，７：３９０

５ 姚棒祥.选择性非手术治疗脾破裂的评估.实用外科杂志，１９９２，１２：５１１

６ 陈定章，王金华，钱蕴秋，等.超声对腹部脏器损伤及内出血急诊中的诊断.中华超声医学杂志.１９９３，９，２１４