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近视眼角膜激光手术要三思而行

作者：xls_wlcheng0886
发表于: 10/05 12:40
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(齐康网)汪芳润.

【摘要】近视眼角膜激光手术的光学矫正效果肯定。由于特殊的社会原因，角膜激光手术在我国发展迅速。由于人眼具有特殊的结构可变性与功能的互补性，因此，仅把远视力当作唯一或主要追求目标，轻易采取不可逆的方法一劳永逸地改变屈光状态，而忽略人们在不同年龄对远视力与屈光的不同生理需要及对其它视功能（近视力、对比觉、色觉、光觉及眩光适应功能等）的影响，结果可能有得有失，甚或得不偿失。考虑到近视眼角膜手术的特点，分析利弊得失，建议医患双方端正目的，三思而行。
【关键词】近视眼/治疗；角膜激光手术
【中图分类号】R779.63
【文献标识码】A 【文章编号】 1004-4469（2005）05-0289-02
Thorough evaluation is needed before corneal laser surgery for myopia /WANG Fang-run// Ophthalmol CHN. -2005, 14 (5). -289～290 (Jinshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200540, China)
Corresponding author: WANG Fang-run, Email: frwang@online.sh.cn
【Abstract】The effect of corneal laser surgeries for myopia is well recognized. Being supported by some social-economic needs, the procedure has been widely performed in China. In response to some commonly raised questions, the author reviews the latest reports, illustrates the specialties of this technique, and assesses pros and cons. The author highly recommends that both ophthalmologists and patients should conduct thorough evaluation and understand the expectations prior to the surgery.
【Key words】myopia/therapy; corneal laser surgery

人们深切关注近视眼的矫治问题。近年来角膜手术如准分子激光原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）等发展迅速，其光学矫正作用肯定，已成为屈光手术的主流 [1]。由于激光手术可明显降低近视屈光度，改善远视力，并在“治愈近视眼”、“通过体检关”及“告别眼镜”等极具吸引力的导向下，应者甚众。一个时期以来，我国各地医院竞相引进设备，商业行为远超前于医疗活动及学术研究。对此，人们有喜有忧，也引发了更多的思考。

1 近视眼角膜激光手术的目的与作用特点
近视眼矫治目的可分为近视光学矫正及近视病变治疗。现行角膜手术为一类光学矫正法,不能改变近视病变。改善远视力不等于治愈近视眼，其作用与配戴眼镜一样，均属屈光矫正。但眼镜及角膜接触镜可随时酌情更换，能较好地适应人眼屈光与视力动态变化的需要，为首选的近视眼矫正法，而手术则不可逆，更不可随意反复施行。
眼屈光在一生中是一个动态变化过程。从生理学角度来看，理想的屈光度非远视，非近视，亦非正视，而是不同年龄段正态分布中的生理屈光值。由于人眼具有特殊的结构可变性与功能的互补性，因此，仅把远视力当作唯一或主要追求目标，轻易采取不可逆的方法一劳永逸地改变屈光状态，而忽略人们在不同年龄对远视力与屈光的不同生理需要及对其它视功能（近视力、对比觉、色觉、光觉及眩光适应功能等）的影响，结果可能有得有失，甚或得不偿失。实际上，现代生活对视近的要求更高于视远，人们更趋于希望视觉功能的多样化及高质量（包括舒适感及持久性等）。
近视眼手术是在相对健康的眼球上操作，要求只能成功，不能失败，而角膜一经手术，便进入了持久存在的病理状态 [2]，手术的中远期效应以及对眼光学性能的影响等迄今仍存在很多未知数。
对于以往曾采用同一或同类手术、而现在需要所谓“返工”的问题，通过实践，人们已注意到其关键并非仅在于方法。实际上，技术及设备的改进只能提高精确度或效率，而不能改变手术本身所决定的局限性。

2 对手术安全性的思考
由于角膜屈光手术的特殊性，安全显得更为重要。如手术直接或间接引起病理生理、光学性能及免疫机制等变化，均可影响术后屈光的稳定性、功能改变的实用性以及可能出现的并发症及后遗症等。安全性主要取决于副作用，有效性不等于实用性，有关报道渐多 [3]。对于近视眼来说，副作用不在于多与少，而在于有和无。一些并发症、后遗症虽非必然，但危险性却时刻伴随。只因手术开展的时间不长, 诸多方面人们还来不及作出最后总结。目前已肯定的是见于器质、功能及心理上的副作用。人们注意的不仅是一过性或个别出现的问题（如新近报告术后干眼症发生率可达30%~50%，东亚人尤为多见）[4]，更关心的是其多样性、进行性、复发性、迟发性及潜在性等。手术不仅可引起多种情况下的视力模糊，而且出现的异常视觉现象如视力波动、眩光失能、光环、重影、复视、对比觉、光觉、双眼视觉与视近功能的下降等亦可影响近距离工作、夜晚驾驶、高空作业及阴雾天行动等。有些患者即使是轻微的手术反应或损伤，也可引发长期不适与烦恼。有些患者起初由于远视力的明显提高及脱戴眼镜的兴奋而掩盖了对其它情况的注意，但随时间的推移，一些问题如视力不能理想再矫正等可使满意度下降。此外，长期存在的后续性作用如对眼压测量及光学性能改变而引发的影响等，也日益引起人们的关注。出于对长远安全的考虑，一些医院态度保守，并经常提出忠告是不无道理的。

3 关于屈光手术的几点建议
手术对象的确定不仅依据适应证，还要考虑其不同特点，因人而异，因时而异。特别不应盲目扩大适应范围。首选对象应当身体健康、无眼病、屈光已属“病态”者（屈光参差、病理性散光等）[5]，以及个别特殊职业需要，或因故不能配戴眼镜者。近视病变何时静止是相对的，通常个体不同，男女有别。以18岁以上为选择条件，不如改为“成年人、近视稳定者”。
征询发现，患者普遍缺少自我保护意识[6]，多认为手术能治好近视眼，可以告别眼镜、有利体检过关及招工面试等。这些误解更促进了单方面的导向。因此，要进行积极正确的科普宣教，让人们知道，脱戴眼镜是有条件的，也是不肯定的，有些情况下甚至没有必要或是不可能的。
应了解患者的要求及心理，客观衡量得益与风险比值。从最佳个性化设计到手术完成，应当在技术上及伦理学上双方皆能接受。
作为一种高度选择性手术，矫治近视眼要警惕双重危险性。其一决定于近视眼本身，其二决定于执行者的态度。而当执行者表现有强烈兴趣时，危害性则更大。对于近视眼手术史上出现的一些教训，人们记忆犹新。
近视眼手术观察及评价指标，不仅为远视力及屈光度，还应包括采用多种新技术的检测记录，以及常规进行“生存质量的测定”[7]等，以便客观综合评价效果与满意度。
为求技术尽量完善，要有最佳硬件与软件保证。现有工作存在较多方法学问题，如条件不一、可比性差、缺少较长时间的随访结果等，均应按循证医学原则加以改进。
主管部门应积极管理，有控制地引进设备，有计划地组织专题研究，广泛征求意见，建立正确有效的监督机制，重点监督适应证的科学界定与严格执行。
为使近视眼矫治正常有序，应取消体检标准中不合理的视力要求。
近视眼矫治是适应医学与社会需要的一件大事。对于屈光性角膜手术，人们更是祈望授之合理，取之合理。专业人员有义务让患者如实了解手术的基本概念及利弊得失，科学导向，不应有悖医学伦理学原则，而求急功近利。为了对社会负责，对未来负责，手术矫治近视眼应端正目的，三思而行。
一项“十五”国家科技攻关项目已在温州医学院眼视光医院启动。通过对屈光手术安全性和有效性的深入研究[8]，将会作出全面准确的评价，从而有望使我国近视眼手术达到更高水平。

参考文献

1 Duffey RJ, Leaming D.US trends in refractive surgery: 2003 ISRS/AAO survey [J]. J Refract Surg,2005,21:87-91.
2 Wilson SE, Mohan RR, Hong JW,et al.The wound healing response after laser in situ keratomileusis and photorefractive keratectomy: elusive control of biological variability and effect on custom laser vision correction[J]. Arch Ophthalmol，2001，119:889-896.
3 Jabbur NS, Sakatani K, O’Brien TP. Survey of complications and recommendations for management in dissatisfied patients seeking a consultation after refractive surgery[J]. J Cataract Refract Surg, 2004,30:1867-1874.
4 Albietz JM, Lenton LM, McLennan SG. Dry eye after LASIK: comparison of outcomes for Asian and Caucasian eyes [J] . Clin Exp Optom, 2005,88:89-96.
5 王幼生,廖瑞端,刘泉,等.现代眼视光学[M].广州：广东科技出版社，2004，385.
6 王婷，史伟云.生存质量测定在角膜移植患者中的研究及应用[J].中国实用眼科杂志，2005，23：343-346.
7范玉香,徐深,赵俊华,等.行准分子激光角膜屈光手术人群分析[J].眼屈光学杂志，2005，7：23-24.
8 吕帆，王勤美，瞿佳.进一步重视屈光手术的安全性和有效性研究[J].中华眼科杂志，2005，41：482-485.