加强对脉络膜新生血管的分类及临床意义的认识

    【Key words】 choroidal neovascularization; classification; significance

    脉络膜新生血管（choroidal neovascularization，CNV）是导致黄斑区病理性损害和严重视功能障碍的常见原因。脉络膜毛细血管异常生长突破脉络膜毛细血管基底膜进入Bruch膜内，即代表着CNV的形成。临床上，很难发现这种Bruch膜内的早期CNV形式。由于CNV内皮细胞的增生移行能力较强，很快就侵入视网膜色素上皮（RPE）下，进而穿透RPE发展到神经上皮下。检眼镜下，CNV处表现为视网膜深层的青灰色隆起灶，周围常伴斑片状视网膜下出血、渗出及脂质沉着，或伴有神经上皮脱离、视网膜下液等。这种青灰色表现可能是RPE对CNV的反应性增生所致。用检眼镜通常是观察不到CNV的血管形态的，但当其下的RPE萎缩时，则可能观察到CNV结构。因此，眼底检查一般只能怀疑有CNV存在，但不能说见到了CNV。CNV的确诊需经荧光素眼底血管造影（FFA）、吲哚氰绿血管造影（ICGA）或相干光断层扫描（OCT）来判定。 
    目前国际上尚未有统一的CNV分类标准。根据观察的角度不同，可有多种分类，不同的分类具有不同的临床意义。  
    一、按病因分类及临床意义  
    多种病理改变均可导致CNV形成，引起CNV的病因主要有变性（如老年性黄斑变性、病理性近视、眼底血管样条纹、Best病、Stargardt病及其它视网膜变性性疾病），炎症（如中心性渗出性脉络膜视网膜炎、弓形体视网膜脉络膜炎、眼拟组织胞浆菌病综合征、地图状脉络膜炎、多灶性脉络膜炎、慢性葡萄膜炎等）， 肿瘤（如脉络膜骨瘤、脉络膜痣、脉络膜转移癌、脉络膜恶性黑色素瘤、脉络膜血管瘤、视网膜色素上皮错构瘤等），外伤（如脉络膜破裂、眼内异物等），医源性因素（发生于多种眼部激光、视网膜光凝术后、视网膜冷凝术后等），混合因素（如匍行性脉络膜炎、慢性视网膜脱离等）及特发性（如老年特发性CNV、特发性黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵引合并RPE撕裂等）[1]。 
    从CNV的病因分类可知，引起CNV的原因是复杂的。因此，在CNV性疾病的诊治过程中，不应只想到老年性黄斑变性、中心性渗出性脉络膜视网膜炎、高度近视黄斑盘变等几种较常见的CNV性疾病，还应考虑到其它一些疾病（如炎症、肿瘤、外伤）也可并发CNV，从而拓宽我们对CNV的认识，这不仅有助于疾病的诊断与鉴别诊断，而且可针对不同原因引起的CNV采取不同的治疗方法。 
    二、按CNV与RPE的位置关系分类及临床意义 
    可分为Ⅰ型CNV、Ⅱ型CNV及混合型CNV。Ⅰ型又称RPE下型CNV，指CNV位于RPE下，尚未突破RPE层；Ⅱ型又称为视网膜下型CNV，指CNV已穿过RPE层在神经上皮下生长；混合型CNV又称为Ⅰ＋Ⅱ型CNV，指CNV既在RPE下间隙生长，又突破RPE在神经上皮下生长[2]。 
    FFA对鉴别Ⅰ型与Ⅱ型CNV有参考价值：如果CNV渗漏的范围与CNV分布区相当，表明该CNV可能在RPE下；若渗漏范围明显大于CNV分布区，则可能在神经上皮下。 
    OCT对判断CNV与RPE的位置关系提供了重要的参考指征。（1）Ⅰ型CNV：OCT图像上与CNV相关的异常反光位于RPE反光带之下，其中包括RPE反光带梭形或局部不规则增厚以及与CNV相关的各种色素上皮脱离（PED）；（2）Ⅱ型CNV：OCT图像上可见RPE反光带中断或不规则增厚，相应处上方可见与CNV相关的异常高反光，无PED存在，多伴有神经上皮脱离；（3）混合型CNV：CNV及与CNV相关的各种病变在RPE的上下方均可见到，并可见到RPE反光带连续性中断[1, 2]。 
    这种按CNV与RPE位置关系的分类对指导视网膜下手术切除CNV有一定意义[1, 2]。Ⅰ型患眼由于CNV位于RPE下，没有一个潜在的空间使手术时能够不损伤RPE而取出CNV，因此手术取膜时势必造成RPE的较严重损伤，术后视力恢复不理想；而Ⅱ型患眼的CNV位于神经上皮与RPE之间，手术取出后可使脉络膜和RPE之间维持相对正常的生理和解剖位置，对RPE的损害也较轻，因此手术后可获得较好的视力；混合型的取膜手术效果介于Ⅰ型与Ⅱ型之间。临床上可通过FFA、ICGA及OCT等检查来综合判断CNV的上述类型。 
    三、按距离黄斑无血管区中心的位置分类及临床意义 
    根据FFA和/或ICGA显示的CNV与黄斑无血管区（foveal avascular zone，FAZ）中心的位置关系可分为：（1）中心凹下CNV：指CNV位于FAZ中心下；（2）中心凹旁CNV：CNV距离FAZ中心200µm以内，但不在FAZ中心下；（3）中心凹外CNV：CNV距离FAZ中心200µm或以外[1,3]。 
    根据该分类可指导对CNV的光凝治疗。CNV距中心凹的位置与光凝治疗后中心视力的预后密切相关。中心凹外CNV的光凝疗效较好，中心凹旁CNV光凝后视力预后较差，而对中心凹下CNV行直接光凝治疗会导致中心视力损害。因此中心凹旁和中心凹下CNV应尽量避免采用直接光凝CNV的方法，而考虑用其它方法，如光动力疗法（PDT）、光凝滋养血管等[1,3,5]。 
    四、按FFA分类及临床意义 
    美国黄斑光凝研究组（Macular Photocoagulation Study Group）根据CNV的FFA表现将其分为两种基本类型[1,3]： 
   （1）典型性CNV：特点为FFA早期呈边界清晰的花边状、绒团状、车辐样、颗粒状或斑片状的CNV轮廓强荧光，周围绕以色素增生所致的弱荧光环，造影期间进行性染料渗漏，后期染料积存于RPE下或神经视网膜下，形成边缘模糊的局限性强荧光。 
   （2）隐匿性CNV：缺乏典型CNV荧光表现，FFA时可能由于CNV的边界欠清使其精确范围难以确定，或由于染料渗漏来源难以确认，或因为视网膜下出血、浊性渗出液、色素或PED掩盖了部分CNV结构。根据其不同表现，又分为两类：①血管性PED：又称隐匿性CNVⅠ型，FFA早期出现一个小而不规则的RPE下强荧光区，几分钟内荧光渐增强，晚期视网膜下组织染色或染料渗漏。该型为伴有PED的隐匿性CNV形式。②不明来源后期渗漏：又称隐匿性CNVⅡ型，FFA早期无边界清晰的CNV性强荧光出现，晚期有不规则或边界欠清的RPE下渗漏，形成斑点状或片状强荧光，常伴视网膜下出血遮蔽荧光。该型为不伴PED的隐匿性CNV形式。  6196
    PDT应用于CNV治疗后，根据病灶内含典型性CNV成分的多少分为4种类型[1,4]：（1）完全典型性CNV（purely classic CNV）：指整个病灶区域均为典型性CNV成分，无隐匿性CNV存在；（2）典型为主性CNV（predominantly classic CNV）：指典型性CNV成分占整个病变区域的50％或以上；（3）轻微典型性CNV（minimally classic CNV）：指典型性CNV成分占整个病变区域的50％以下；（4）隐匿无典型性CNV（occult with no classic CNV）：指整个病灶区域均为隐匿性CNV成分，无典型性CNV存在。 
    CNV的FFA分类是CNV的基本描述方法，对CNV的诊断、预后判断及指导治疗有重要价值。尤其在指导激光光凝、PDT及经瞳孔温热疗法（TTT）上有重要意义。FFA显示仅13％的湿性AMD患眼为典型CNV，符合激光光凝治疗标准，而87％的为隐匿性CNV，需采取其它治疗方法，或经ICGA转化为边界清楚的CNV后再治疗[1]。将CNV分为完全典型性、典型为主、轻微典型性及隐匿无典型性CNV是目前最流行的CNV分类法，PDT的治疗指南及其疗效评价就是以此种分类为依据的，因此该分类对CNV的PDT治疗有重要价值[1,4]。 
    五、按ICGA分类及临床意义 
    FFA确定为典型性CNV的患眼，除非要特殊观察其滋养血管，一般情况下不需再作ICGA。但FFA诊断为隐匿性CNV的患眼应申请ICGA，以重新确定CNV的大小、范围、边界及活动性。 
    （一）按CNV的ICGA形态特征分类：（1）焦点状CNV：又称为热点状CNV，指在ICGA中同时具有以下两个特征的隐匿性CNV：①CNV性强荧光范围≤1PD；②CNV性强荧光的边界清晰，荧光较明亮。焦点状CNV通常位于中心凹外，适用于光凝或PDT治疗。（2）斑状CNV：指任何CNV性强荧光斑范围>1PD的隐匿性CNV。斑状CNV的荧光强度一般比焦点状CNV的要弱，根据边界清楚与否，斑状CNV又分为两种：①边界清晰的斑状CNV：指造影期间始终保持清晰的边界；②边界模糊的斑状CNV：指边界欠清或CNV的某一部分仍被浓厚出血所掩盖。（3）结合型CNV：指焦点状和斑状均存在的CNV损害。（4）混合型：指各种各样的CNV形式混杂在一起。如斑状CNV既与边缘的焦点状CNV相结合，但斑内又出现“热点”[5]。  
    临床意义：ICGA可补充FFA对CNV显示的不足，将一些不符合光凝标准的隐匿性CNV转化为边界清楚的焦点状或斑状CNV，扩大了激光治疗的范围。此外，由于ICGA能较好显示FFA显示不了的隐匿性CNV的位置、边界和范围，为其它CNV治疗方法（如PDT、TTT）提供了客观依据，避免了因对CNV损害灶边界范围不了解而导致的过度或不足治疗。 
    （二）按CNV出现时间的早晚及染料渗漏程度分类：（1）活动性CNV：指CNV于ICGA早期就出现，晚期明显染色或渗漏。这意味着CNV具有较强的增生能力及较高的通透性。（2）静止性CNV：又称非活动性CNV，指CNV于ICGA早期不显露，造影晚期才出现染色。代表了较少增生的、含血管成分较少的、无明显渗漏的CNV[6]。在隐匿性CNV患眼中，活动性与静止性可同时存在。但静止性CNV在某些病理因素刺激下可向活动性转化。 
临床意义：该分类的意义在于治疗过程中，应重点对活动性CNV进行干预治疗；而静止性CNV如无活动性变化，则以观察为主。 
    六、CNV的特殊形式 
    （一）息肉状脉络膜血管病变（PCV）：指眼底检查可见特征性的视网膜下橘红色病变，ICGA显示脉络膜内层有呈簇状或葡萄串样的息肉状扩张病灶，伴有或不伴有异常分支状脉络膜血管网的一组疾病。有学者将PCV称为除典型性CNV和隐匿性CNV之外的第三种类型的CNV：即息肉状CNV。PCV的预后及PDT疗效较湿性型AMD好[1,4,6]。 
    （二）视网膜血管瘤样增生（RAP）：指病变始于视网膜深层毛细血管网瘤样增生，并向视网膜下腔扩展形成视网膜下新生血管，后与脉络膜来源的新生血管发生吻合的一组与湿性型AMD之CNV发生发展相反的特殊AMD类型[1,4]。RAP光凝治疗效果较差。PDT联合曲安奈德或抗血管生成药物治疗可能有一定疗效。 
    （三）滋养血管：指造影早期早于有明显染料渗漏的CNV出现并与之相连的血管。采用高速动态造影可较好俘捉到CNV的滋养血管。对中心凹外的滋养血管进行一次或多次的直接光凝封闭，可导致部分中心凹下CNV自行关闭萎缩，从而使中心凹的视功能得以保存[1,4]。 
    （四）视网膜-脉络膜吻合（RCA）：指视网膜血管和脉络膜血管之间存在异常的交通。RCA处常伴有 “热点”状强荧光。RCA可由位于内核层的视网膜血管网向视网膜下异常生长，继而与脉络膜来的新生血管吻合所致，如发生在RAP患眼的RCA；也可因CNV突破RPE在视网膜下生长并与视网膜血管吻合而成，常发生于伴PED的隐匿性CNV患眼。RCA的存在是导致光凝或PDT失败的主要原因[1,4]。 

参  考  文  献 

1 Pauleikhoff D. Neovascular age-related macular degeneration: natural history and treatment outcomes. Retina, 2005, 25: 1065-1084. 
2 Gass JDM. Biomicroscopic and histopathologic considerations regarding the feasibility of surgical excision of subfoveal neovascular membrances. Am J Ophthalmol, 1994, 118: 285-298. 
3 Macular Photocoagulation Study Group. Krypton laser photocogulation for neovascular lesions of age-related macular degeneration. Arch Ophthalmol, 1990, 108: 816-831. 
4 Singerman SC, Brucker AJ, Jampol LM, et al. Neovascular age-related macular degeneration: roundtable . Retina, 2005, 25(7 Suppl): S1-22. 
5 Guyer DR, Yannuzzi LA, Slakter JS, et al. Classification of choroidal neovascularization by digital indocyanine green videoangiography. Ophthalmology, 1996, 103: 2054-2060. 
6 Wen F, Chen CZ, Wu DZ, et al. Polypoidal choroidal vasculopahty in elderly Chinese patients. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2004, 242: 625-629.