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老年重症性胆管炎３５例临床分析
Clinical analysis of 35 cases of senile ACST
范广松 刘炜山 江苏省如皋市中医院 ２２６５０
主题词 老年；重症胆管炎；手术 胆管减压引流(senile; cholangiti s gravis; operation)
中国图书馆分类号 Ｒ575.7
摘 要 目的：老年重症性胆管炎的临床诊治特点分析。方法：对３５例老年重症性胆管炎病人手术组与非手术组的疗效观察。结果：手术组２６例，治愈２２例84.6%,死亡4例。非手术组９例，好转４例40.4%,死亡5例。 结论：手术治疗对老年重症性胆管炎是种积极行之有效的方法。即使已并发中毒性休克的患者，在积极抗感染抗休克的前提下，抓住时机进行胆管减压引流手术，常可挽救病人的生命。
急性重症胆管炎（ＡＣＳＴ）是一种严重的胆道感染性疾病，而老年重症性胆管炎尤为危重。我院自１９９０.１～１９９８.１２月，共收治６０岁以上老年胆道疾患２３０例，其中ＡＣＳＴ３５例(15.2%)。 现就３５例ＡＣＳＴ病人临床诊治特点分析如下。
１ 临床资料
1.1 一般资料 本组３５例中，男１４例，女２１例。年龄最大７９岁，平均年龄６６岁。本次发病至就诊时间多在３～４ｄ，最长７ｄ，既往有胆道病史３１例，胆道手术史４例。
1.2 临床表现 本组３５例中，出现典型的胆绞痛１４例，黄疸２０例，发热２６例，其中高热１２例，体温不升３例。上腹部明显压痛、肌紧张２１例，意识障碍４例，中毒性休克１６例，水、电解质、酸碱平衡紊乱者２８例。
1.3 并存疾病 ３５例中并存内科慢性疾病２１例（６０％），依次为冠心病、高血压病、慢性支气管炎肺气肿、糖尿病、慢性肝病、肾功能不全等。
２ 结 果
本组手术２６例（74.3%)术中见均有不同程度胆管扩张, 切开胆总管多呈脓性胆汁,其中胆总管结石19例,肝内、外胆管多发性结石４例，胆道蛔虫、胰头癌、肝胆管狭窄各１例。
手术组治愈２２例（84.6%), 死亡4例。非手术组９例，（包括家属拒绝手术），好转４例（40.4%),死亡5例。主要死因为病情恶化出现ＡＲDＳ、休克合并ＤＩＣ、ＭＳＯＦ等。2595
３ 讨 论
3.1 老年病理生理特点与ＡＣＳＴ的关系 老年人生理机能下降，尤其是网状内皮系统功能减退，体内皮质激素受体（ＧＣＲ）减少，在有阻黄时，体液免疫和细胞免疫功能均受抑制，使得老年人机体免疫力下降，抗病能力差，因此，未能及时诊治的多数老年急性胆道感染容易发展成ＡＣＳＴ。
3.2 老年ＡＣＳＴ的临床特点
3.2.1 由于老年人对痛觉感应及应激反应迟钝，临床表现常不典型，与实际病不尽相符，不完全具备Ｃｈａｒｃｏｔ三联症表现，本组３５例中，多数病例无明显的胆绞痛，黄疸仅２０例，腹部压痛肌紧张仅２１例，而１６例病人出现中毒性休克症状。血白细胞计数也可不高，本组２１例ＷＢＣ＞１０×10 9/L。由于老年人的反应迟钝，故发热、胆绞痛不应作用为诊断老年ＡＣＳＴ的必要条件，一旦出现体温不升或高热、脉搏增快、呼吸加速、意识改变，血压下降则是高危症群信号。
3.2.2 老年ＡＣＳＴ病变进展快、易恶化。本组病例从发病到就诊时间平均４ｄ，本组３５例中入院时发生休克者１６例，２８例病人有不同程度的内环境失衡。由于老年人抗病力低下，严重感染的脓性胆汁常引起内毒素血症、高胆红素血症、中毒性休克。易导致多脏器功能损害，促使休克进一步加重，因此早发现有效治疗是降低病死率的重要环节。
3.2.3 并存病增加了本病的治疗难度。本组伴有其它内科疾病占半数以上，在严重感染情况下，使得这些并存病的病情愈加危重复杂，直接影响手术的安全性和术后的恢复。因此，一定要重视并存病的诊断和治疗。
3.2.4 老年ＡＣＳＴ术后并发症多。主要原因是高龄、生理机能下降、抗病能力差、并存病多、营养障碍等。
3.2.5 老年ＡＣＳＴ的诊断 主要依靠病史、症状、体征、Ｂ超等检查结合老年ＡＣＳＴ的临床特点，参照１９８３年国内ＡＣＳＴ的诊断标准进行诊断。血常规，肝、肾功能，电解质，心电图，胸透等检查，对本病和并存病的诊断及病情估计均有一定的临床价值。
3.2.6 老年ＡＣＳＴ的治疗 老年ＡＣＳＴ的治疗原则是抗感染，抗休克前提下，充分做好术前准备，抓住时机进行手术，是治疗本病的关键。梗阻是本病的主要矛盾，及时进行胆管减压引流无疑是紧迫、合理、必要的治疗措施。不应把老龄、并存病全部视为手术禁忌症，只要选择合理的麻醉的手术方法，其手术是相对安全的。
参考文献
１ 黄宗海，等.感染性休克时糖皮质激素受体变化.中华外科杂志,1987,25(4):245
2 倪勇.阻塞性黄疽对疫功能的影响.国外医学外科学分册,1990, 17(6):75
3 黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要.中华外科杂志,1983,21(6):372
收稿日期2000-06-01
(责任编辑：张贵成) | 
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