高血压脑出血术后合并肺部感染的临床分析(附40例报导)

    摘 要 目的：探讨高血压脑出血术后合并肺部感染的临床特点以及有效的治疗措施。方法：回顾性分析我科１９９９．３～２０００．３月收治的４０例高血压脑出血术后合并肺部感染病人的临床资料。结果：高血压脑出血术后患者由于病理生理的特殊性易出现严重的并发症，肺部感染是最常见最严重的并发症，是造成死亡的主要原因之一，其特点是：发生时间早，多在术后三日左右出现，甚至术后一日即可产生较为严重的临床表现，持续时间长，且多有反复感染。结论：早期预防及时治疗，有效地控制院内感染可望提高疗效，减少病死率。

1.1  一般资料  ４０例中男２４例，女１６例；年龄３５～８２岁，平均５８．４岁。出血部位及出血量：基底节区２５例，丘脑９例，脑干３例，大脑皮层２例，小脑１例。破入脑室２３例。脑室铸型６例。出血量４０～１１０ml不等。手术前发生脑疝者１４例。既往有明确高血压病史者２９例；慢性支气管炎１４例；糖尿病９例。并发症：急性呼吸衰竭１２例；败血症６例；急性心衰３例。消化道应激性溃疡出血３３例，大出血２例；水电解质酸碱失衡３２例，尿崩症２例；肾功能损伤２４例，急性肾衰１例；肝功能损伤２１例；营养不良１８例。

1.2  细菌学分析  ３２例病人气管切开后反复多次作痰培养显示：３d以内正常菌群生长者２２例，占６８％；５d以后显示异形枸橼酸杆菌１５例，占４７％；铜绿假单苞菌９例，占２８％；产气肠杆菌８例，占２５％；霉菌感染８例，占２５％；白色念珠菌４例，占１２．５％；金黄色葡萄球菌３例，占９．３％；枯草杆菌１例，占３．１％；合并两种或三种病原微生物感染者共１５例，占４７％。

1.3  治疗方法  ４０例患者术后常规予头孢菌素或大剂量青霉素控制感染；２４h内均行气管切开术；注意加强防治急性呼吸衰竭；以后多次作痰培养＋药敏指导抗生素的应用，使用原则是“大剂量、长疗程、联合用药”；加强综合治疗，科学护理；肺部感染控制后尽早拔除气切插管。

    治愈３１例，死亡６例，自请出院３例。其中急性呼吸衰竭致死３例，上消化道大出血死亡１例，急性左心衰致死１例，术后颅内再出血死亡１例。控制肺部感染的时间最短１３d，最长１０４d，平均２９d。

    高血压脑出血术后死亡的主要原因是手术后并发症，其中肺部感染为最常见最严重的并发症，是造成患者死亡的主要原因之一。本组病例同期手术人数４８人，肺部感染４０例，发生率为８３％。特点是：发生时间早，多在术后三日左右出现，甚至术后一日即可产生较为严重的临床表现；持续时间长，且多有反复感染。分析其原因分别为：

3.1  高血压脑出血多见于中老年人，其肺组织萎缩，肺泡弹力下降，免疫力低下，呼吸肌萎缩，胸廓运动受限，气体交换明显减少，且常合并慢性支气管炎，糖尿病；加之昏迷呕吐误吸，术后呼吸道感染，则更加影响有效气体的交换，血液中氧含量减少，脑水肿加重，又反过来影响呼吸功能，形成恶性循环。3898

3.2  因中老年人多有肺炎病史，长期反复发作使耐药菌株得以生存，对抗生素不敏感或容易耐药，使术后肺炎的治疗效果不佳或反复发作难以控制。

3.3  后期医院内感染成为肺部感染主流的原因：医院内感染的决定的因素最主要就是病人的抵抗力，新生儿、老年人、营养不良、严重的基础病以及皮肤粘膜损伤等病增加病人医院内感染的危险性，另一个危险因素是对病人的诊断和治疗操作。在抗生素广泛应用后，院内感染主要致病菌已转变为革兰氏阴性菌、厌氧菌及霉菌，而且通常是不止一种病原体的混合感染，每次感染估计延长住院７d。高血压脑出血术后患者多为中老年，存在严重的基础病变，加之手术打击，抵抗力十分低下；气管切开后多次反复气管内吸痰造成气管粘膜反复损伤，所以该类病人为医院内感染的高危人群。此外，在不发达地区，医院条件相对落后，住院病人多，增加交叉感染机会，院内感染发生率更高。

    本组３２例病人经痰培养显示为院内感染，发生率８０％。发病时间多在气切术后５～７d，通过痰培养明确病原微生物，多为革兰氏阴性菌， 这一阶段肺部感染持续时间长，平均２０＋d，且可合并多重感染， 合并两种或三种病原微生物感染者共１５例，占４７％。

    针对以上高血压脑出血术后合并肺部感染的临床特点，我们在治疗上注意了以下问题：（１）关于“气管切开”：因手术后早期气道梗阻明显，改善通气，建立通畅的气道是当务之急。我们选择气管切开的方法。而且主张尽早气管切开，及时吸痰，保持呼吸道通畅，促进有效气体交换，加强肺部护理，并合理应用抗生素，用予防治肺部感染和急性呼吸衰竭。但当气管切开后，上呼吸道防御屏障消失，气管粘膜损伤及不正确的医疗护理操作可使外界病原微生物直接进入肺部，医院内感染率高。所以当肺部感染控制及脑部情况好转，患者神志已清醒，为避免外源性感染，应尽早封闭气切插管及尽早拔管。综上所述，在气管切开控制肺部感染方面，我们主张“早切早封早拔除”。（２）防治呼吸衰竭是降低死亡的关键：对于发生急性呼吸衰竭患者立即进入ＩＣＵ病房监护，治疗包括：①“建立气道”，我们选择气管切开；②“给氧”，严重呼吸衰竭死亡之原因即缺氧所致的中枢神经系统或心血管系统异常改变。紧急情况下给氧不必顾及浓度，一般而言，越高越好。但患者紧急情况稳定后必须注意将给氧浓度调节至纠正缺氧所需的最低水平。及时根据血气分析结果纠正缺氧。③维持肺泡通气，必要时上呼吸机；④ 鉴别并治疗基础疾患，急性呼吸衰竭均有诱因，其中最主要的是肺部感染，其他如心脏疾患水电失衡等。应注意鉴别并加以治疗。⑤密切监测病情变化。包括生命体征、血气分析、水电解质、血糖等情况。⑥呼吸兴奋剂的应用：呼吸衰竭的患者已少用呼吸兴奋剂；但本类患者存在颅内原发病，有的患者术前甚至存在脑疝，所以我们主张术后使用呼吸兴奋剂，常用可拉明持续静脉缓慢滴入。⑦预防：即针对各种诱因进行预防。（３）控制“医院内感染”是气管切开后控制肺部感染的核心。在治疗上我们注意：①针对病原微生物种类，切断传播途径，严格消毒隔离，正确实施医疗和护理操作至关重要。②应用抗生素：使用原则是“大剂量、长疗程、联合用药、并根据痰培养及药敏结果选择”。③营养支持及增强病人抵抗力是治疗十分重要。可采用胃肠内及胃肠外营养二者结合。有人认为白蛋白有降低肺部感染的作用，所以术后可适当输入白蛋白。④当肺部感染控制及脑部情况好转，尽早拔除气切插管。（４）综合因素及治疗：肺部感染的好转与颅内病情好转密切相关。患者意识清醒，则咳痰反射改善，可减少气管内吸痰，减少有创，易交叉感染的操作。加快恢复。颅内情况的好转与患者出血部位、出血量、手术方式、手术精细程度有关。术后患者神志恢复应加用催醒药及神经营养药等治疗。此外肺部感染的控制应注意其他并发症的防治。因为其相互影响和作用。如消化道应激性溃疡出血、水电酸碱失衡；维护心脏、肾脏、肝脏功能。本组病例中即有急性左心衰致死一人，上消化道大出血致死一 人，另一例并发多次左心衰患者， 肺部感染持续长达１０４d。

１  王忠诚主编．神经外科学．武汉：湖北科学技术出版社，１９９８，２６８－２６９

２ ［美］温加登，史密斯，贝内特主编．西式内科学．第１９版．西安：世界图书出版西安公司，１９９５，２２８－２３３，６８０－６８９

收稿日期２０００－０７－１０