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经皮经肝胆道外引流术住院期护理问题与对策
Matters of nursing and management of PTCD in hospital
葛美霞 江苏省南通市第一人民医院消化科 ２２６００１
主题词 ＰＴＣＤ；问题；对策（PTCD;matter; management）
中国图书馆分类号 Ｒ473.6
摘 要 经皮经肝胆道外引流术（ＰＴＣＤ）是治疗恶性阻塞性黄疸的常用方法，护理在保持导管引流通畅中起很大作用。本文就导管感染、阻塞脱落原因分析，提出相应对策，通过１４例患者临床应用证明此方案确实可行，并行之有效。
经皮经肝胆道外引流术（ＰＴＣＤ）是一种介入医疗技术，是治疗恶性阻塞性黄疸常用方法，导管引流能否保持畅通，有无并发症是整个护理中的关键问题。我院自１９９７年８月以来，对１４例ＰＴＣＤ术后患者加强护理，取得了满意效果，现将护理过程中出现的护理问题作如下报告：
１ 临床资料
1.1 一般资料 本组１４例中男性１０例，女性４例，年龄最大６８岁，最小４５岁，平均年龄５６岁，其中胰腺癌８例，胆管癌５例，肝门部位肝癌１例，４例中途更换引流管２次，２例更换引流管３次，１４例均为终身带管。
1.2 方法 患者取仰卧位，在Ｘ线下定位后用于叶针经皮经肝穿刺胆道成功后注入造影剂使胆道显影；改用ＰＴＣ套管针穿刺，插入导丝和置入引流管外接引流袋。
２ 常见问题及对策
2.1 焦虑恐惧 由于ＰＴＣＤ是７０年代开始的一种新的治疗方法，现有的教科书未有具体叙述，不仅病员对这种引流感到陌生，而且很多护士对这种方法掌握不足。
对策：参与护理人员认真学习并掌握ＰＴＣＤ的原理、目的、方法及可能出现的并发症以及并发症的处理原则，术前向病人床边介绍这些治疗方法的合理性、必要性、微创性以及应付可能出现的副反应的快速有效方法，解除病人顾虑争取病人配合治疗。
2.2 逆行感染 这是常见并发症，其发生率约１０％，究其原因：（１）胆道梗阻，胆汁排泄不畅；（２）临床上未备ＰＴＣＤ冲洗包，冲洗时未铺巾、戴手套，冲洗压力过大；（３）更换引流袋时未注意无菌操作使细菌沿接管处逆行感染。
对策：（１）操作必须按无菌操作规程进行。（２）每天更换引流袋，更换时接头处用０．２％碘伏棉球消毒二遍，ＰＴＣＤ术后５～７d内用灭滴灵１００ml或生理盐水１００ml庆大霉素１６万u用２００ml注射器低压冲洗（压力< ２．９４kPa），每日１～２次胆汁从混蚀、墨绿色变为清黄后可隔日冲洗。（３）穿刺部位每周换药２次。（４）密切观察引流胆汁的颜色，一般情况下胆汁为黄色，清亮无絮状物及泥沙，ＰＴＣＤ术后１～２d 内胆汁中是白色或混有少量新鲜血液或墨绿色并非异常，以后会转为淡黄色或金黄色，如胆汁是墨绿色或絮状物是胆道感染的表现，如胆汁有血块或新鲜血液是胆道出血的表现。（５）根据医嘱给予广谱抗生素治疗。通过以上措施，１４例病人均未发生逆行感染。3085
2.3 堵塞或引流不畅 根据资料显示约有５％患者在引流过程中有过此现象，原因有：（１）选择材料不当，引流管过长内径小使阻力增大；（２）坏死组织阻塞引流管形成活瓣，胆汁本身粘稠，胆汁中混有血块，泥沙返流的食物等；（３）术后护理不当，包扎不妥患者剧烈运动，过度屈躬、俯卧等均易导致导管打折引流受阻。
对策：临床上我们选择具有光滑耐曲折，提高并固定后能使导管形状不变的猪尾巴导管，其侧孔约２～３个，密切观察引流胆汁的量，如引流的胆汁锐减或无胆汁引流出，应反复多次冲洗，冲洗时不能用抽吸法，因管内阻塞物难以抽出而易误认为导管完全阻塞，可在透视下注入造影剂了解引流不畅的原因。患者插管后１～２d即能自行下床活动，此时应对患者进行健康教育，避免疲劳，活动要适度，在翻身、站立时应保持导管通畅避免牵拉、打折。
2.4 导管滑脱 引流管固定不妥，尤其在操作后因穿刺道未形成前导管易脱落引起胆汁性腹膜炎的发生，本组资料有一例患者在术后２h并发胆汁性腹膜炎。
对策：ＰＴＣＤ术后需卧床２４h，每２小时观察血压和脉搏１次，观察１d，注意引流胆汁的量和颜色，注意有无腹痛等症状，重视主诉，一旦发现应积极配合医师做好各种检查、化验及术前准备工作，在导管固定方面，我们借签胸、腹直视手术的置管结扎固定方法，结合本病例的特殊性，将导管缝扎１针，固定于穿刺点附近皮肤再用胶膏加固，尾端导管用胶膏环形固定于腹部，引流袋在患者卧位时置于床边，在站立行走时用安全别针固定于上衣下摆处。
2.5 切口渗血 本组病例中有１例在引流过程中出现切口渗血，胆汁中带有少量血性液体，其原因是大量胆汁引流出体外使脂溶性维生素缺乏，引起凝血功能障碍。
对策：经常巡视病房，做到班班交接，一旦发现渗血应及时换药并提醒医师补充脂溶性维生素，如VitK1加强饮食宣教，做好安抚工作经及时处理，患者很快止血。
2.6 营养失衡 大量胆汁的流失易引起内环境的紊乱、电解质失衡、 叶酸ＶｉｔＢ12的缺乏产生巨幼红细胞性贫血。
对策：经２～３d引流后患者恶心、呕吐及皮肤搔痒症状消失，食欲开始恢复，此时应鼓励患者进食，特别应进高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多食新鲜水果，注意饮食的色、香、味，还可少量多次输血，协助医师经常复查血钾及时纠正低钾血症，１４例患者在出院时体重平均增加2.5kg。
ＰＴＣＤ是一种缓解恶性梗阻性黄疸的常用姑息治疗方法，良好的护理为这种技术的成功实施提供了有力的帮助，通过耐心、细致、全面的术前准备、术中配合、术后病情观察、导管固定与冲洗及饮食与心理护理，提高了ＰＴＣＤ的成功率，最大程度地减少了并发症的发生，提高了病人的生活质量，延长了生存时间。
参考文献
１ 单鸿，罗鹏飞，李颜豪主编．临床介入治疗学．广州：广东科技出版社，１９ ９７，１６３
２ 王建华主编．腹部介入放射学．上海：上海医科大学出版社，１９９８，２８５
收稿日期２０００－０６－３０
（责任编辑：张贵成 ） | 
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