外伤性迟发性血胸五例延误诊断分析

临床误诊误治杂志 1999年第6期第12卷 创伤误诊误治专栏

作者：赵玉生

单位：湖北省十堰市东风汽车公司花果医院［442049］

关键词：创伤和损伤；迟发性；血胸/诊断；肝/损伤；结肠/损伤；肋骨骨折/诊断；创伤性窒息/诊断；误诊

　　Key words　Traumas and injuries　Delayed　Hemothorax/diagnosis　Liver/injuries　Colon/injuries Rib fractures/diagnosis　Traumatic asphyxia/diagnosis　Diagnostic errors

　　外伤迟发性血胸临床少见，由于对本症认识不足，常延误诊断，甚至造成严重后果。现对我院近年遇见的5例分析如下。

　　1　病例资料

　　【例1】　女，45岁。车祸致胸椎损伤并截瘫2小时入院。X线胸片示：胸4压缩性骨折并全脱位，无血气胸征象。局麻下后路手术复位，Dick钉固定。术后病情稳定，呼吸平稳。第3天出现心悸、胸闷、气短，考虑为脊神经受损引起的呼吸抑制所致，第5天上述症状加重，并逐渐发展为呼吸困难。听诊左侧呼吸音降低，胸穿抽出暗红色不凝血液，胸腔闭式引流效果不佳，4天共引出积血450 ml。CT检查血胸已凝固，10天后开胸手术，清理积血200 ml，凝血块800 g，见脊柱左侧胸壁血肿已破溃。最后诊断：胸椎骨折并发迟发性血胸。

　　【例2】　男，22岁。弹丸击伤胸腹部2小时入院。查体：右前胸及上腹部可见30多个约0.3 cm×0.3 cm的散在弹孔，两肺呼吸音清晰，腹膜刺激征较明显。X线胸腹联合透视：未见液气胸及膈下游离气体。2小时后剖腹探查，见肝脏有多处小裂伤，升结肠有6个弹孔，右肾周围血肿。修补肝脏及结肠。术后8天X线复查：心肺膈正常，仍见有20多个铁丸残留于胸腹壁及胸腹腔。伤口拆线一期愈合出院。20天后因发热、胸闷而复诊，X线检查右胸腔大量积液、胸膜增厚。放置胸导管时引出暗红色血液，5天引出积血800 ml，胸腔积液细菌培养(-)。诊断：胸腹部散弹损伤并发迟发性血胸。

　　【例3】　男，30岁。6天前头部击伤，后背部刺伤，在当地诊所清创缝合。伤口拆线时突然感到心慌、气短、头晕、恶心，随即静脉注射50%葡萄糖液200 ml，转我院急诊科。查体：面色苍白，躁动不安，血压16/8 kPa，右侧腋后线第8肋间有一长2 cm的伤口已愈合。3小时后出现呼吸困难，胸穿证实为胸腔内出血，即开胸探查，见原伤口处一肋间血管破裂喷血，胸腔积血1 000 ml。结扎破裂血管，回输胸腔积血。10天后痊愈出院。

　　【例4】　男，26岁。胸部挤压伤半小时急诊入院。查体：面、颈部及眼结膜有密集的出血点，左前胸压痛。X线胸片示：左侧第4、5、6、7肋骨腋缘处骨折，左中下肺野不规则片絮状致密影，无血气胸征象。初步诊断：左侧多发性肋骨骨折，创伤性窒息，创伤性湿肺。给胸带外固定、抗炎、止痛等处理，病情很快好转，下床活动。第6天诉受凉后咳嗽、胸闷，按上呼吸道感染对症处理。第8天上述症状加重，且出现痰中带血，X线胸透示右侧胸腔大量积液。3次胸穿共抽出暗红色血性积液1 900 ml。

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　　【例5】　男，60岁。胸部外伤12小时就诊。X线胸片示：左侧第5、6、7肋骨骨折，轻度错位，无血气胸征象。给胸带外固定等对症处理，5天后症状明显好转出院。半月后因不规则发热、纳差、乏力而到内科就诊，X线胸透示：胸膜增厚，左胸腔积液。诊断为结核性胸膜炎，胸穿抽出暗红色液体，2次细菌培养(-)，结核菌素试验(-)。再次转诊外科，在B超定位下共胸穿5次，抽出积液3 000 ml，开始积液为暗红色，后逐渐变为淡红色。最后诊断：外伤性迟发性血胸。

　　2　讨论

　　2.1　诊断标准及分型　外伤性迟发性血胸在近年来虽得到重视，但目前其诊断标准尚无统一意见，有关专著亦无记载，我们赞同方祥和等［1］提出的观点：即胸部创伤后无血胸表现，X线胸部检查未见胸内明确出血征象，伤后2天发现胸腔内有中等量以上积液者称为迟发性血胸。本文5例均在伤后2天以上出现胸腔积液在500 ml以上，符合上述标准。有学者进一步将迟发性血胸分为隐匿型和突发型两种类型［2］。本组例3突然在短时间内胸内出血在中等量以上当属突发型，余4例出血缓慢，症状渐重，则应属隐匿型。

　　2.2　发病机理　迟发性血胸的发病机理尚不十分清楚。笔者认为，创伤早期出血可形成胸壁血肿及肺内血肿，血管裂伤处很快凝血，故早期并无血胸表现。当血肿继续增大，在剧烈咳嗽、下床活动或残留异物震荡等因素作用下，可促使胸膜破裂，积血溢入胸腔。若积血刺激胸膜，产生浆液渗出，则可加大出血量。如出血与支气管相通即可引起咯血或血痰。因出血缓慢，临床上主要表现为胸闷、咳嗽、发热等即呈隐匿型迟发性血胸；若堵塞血管的血块脱落、感染腐蚀血管，常造成短时间内较多出血，则临床上可出现失血性休克、呼吸困难等症状。

　　2.3　延误诊断原因　①该病较少见，许多临床医师，尤其非专业的年轻医师对该病缺乏认识。如例2、例5当出现血胸表现时，虽然胸部X线复查已显示胸腔积液，但却诊断为其他疾病。②考虑问题缺乏全面分析。如例1高位截瘫虽可影响相应肋间肌的活动，但有膈肌代偿可不引起呼吸困难，因诊断延误以致血胸凝固而被迫开胸手术。例3当血胸量进一步增大，直到影响呼吸时才诊断为胸腔内出血，险些丧失抢救时机。③当原发伤病情稳定后思想麻痹，查体不如早期时详细认真。如例1、例4当出现心悸、咳嗽、胸闷时如能仔细检查胸部，则有可能及时明确诊断。

　　2.4　防止误诊对策　①密切观察胸部创伤后的病情变化，一旦出现心悸、胸闷、呼吸困难、头晕及患侧呼吸音降低，应考虑此病。②对胸部创伤病人，3周内应定期进行X线复查，特别是多发性肋骨骨折、创伤性湿肺、胸部残留异物及胸4椎体骨折更应提高警惕，加强随访。

　　参考文献

　　1　方祥和，吴端青，李毅强，等.外伤迟发性血胸31例报告.中华外科杂志，1992，30(4)：212

　　2　昌志明.外伤延迟性血气胸.中华胸心血管外科杂志，1990，6(2)：105