小儿漏斗胸是由于先天性发育异常形成的胸壁畸形［1］。我院自1987年6月至1996年6月采用改良胸骨翻转术为20例小儿漏斗胸患者进行治疗,取得良好效果, 现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组20例中,男15例,女5例；最小年龄3岁,最大7岁。临床测算笠置康指数(fi)均大于0.25,其中13例的指数大于0.3。主要临床表现为胸骨体及前胸壁呈漏斗状凹陷畸形,生长发育较差,消瘦;活动后心悸气短、易疲劳;易患上呼吸道感染。心电图检查v1p波倒置7例,右束支传导阻滞5例。
二、手术方法
平卧位,气管插管静脉复合麻醉取胸部正中切口,上至胸骨柄中部,下至剑突与脐之中点。电刀游离附着于胸、肋表面之肌束及皮下组织，使整个畸形区胸骨，肋软骨完全暴露。切除胸骨剑突，用中指伸进前纵隔，分离胸骨后间隙，尽量将两侧胸膜返折推至凹陷区以外。用电刀沿左侧肋骨凹陷缘外侧依次切断第3肋至第9肋范围之肋软骨、肋间肌，结扎肋间血管和左侧胸廓内动、静脉，用线剪于漏斗胸之起始部横断胸骨；结扎右侧胸廓内动、静脉；沿右侧肋软骨凹陷缘外侧切断第3至第9肋之肋软骨及肋间肌，使胸肋片只与带有腹壁动静脉之腹直肌束相连，并使其以腹直肌为轴旋转180°，翻转后胸骨向前突出处可用电刀修整。彻底止血后,用2根钢丝将胸骨柄和胸骨体缝合固定,切除修整部分肋软骨,用10号丝线将相对应之肋软骨缝合固定。胸骨后放置乳胶管引流如胸膜破损应放胸腔闭式引流管。将两侧胸大肌与皮下组织分开后，在中线逐层缝合伤口。
三、手术结果
1例术中心跳骤停，经抢救康复出院。7例术中胸膜破损，其中2例行胸膜修补余5例均行胸腔闭式引流。1例皮肤坏死伤口感染，经长期换药治愈。漏斗胸矫正均满意，经6～36个月随访无复发。其中6例术前曾行胸骨骨质密度检测的患者，手术后6个月复查，检测值与术前相同。
讨论
一、手术适应证及手术时机的选择［2-5］
漏斗胸是由于胸廓先天发育异常，胸骨、肋软骨发育异常严重者，甚至有部分肋骨向脊椎呈漏斗样凹陷，它限制肋骨运动，压迫心脏，影响心肺功能及患儿身心发育。因漏斗胸不能自行纠正，且随着年龄增长临床症状多会逐渐加重。因此，畸形较严重的即笠置康指数＞0.25者均应手术治疗。有文献报道，婴幼儿吸气时前胸下陷呈漏斗状，2～3岁后此现象即消失，此系假性漏斗胸，故不宜手术。漏斗胸患儿随着学龄的到来，活动量加大，自觉症状随之加重，且开始产生自卑心理，入学后手术还会影响患儿学习，故而手术应选在4～6岁为宜。
二、手术要点［2-5］
1．显露凹陷的胸骨及两侧肋软骨时应尽量在骨膜表层进行，防止因游离片过大造成皮肤缺血坏死。
2．胸肋片的切取应有足够范围，即软骨和胸骨均应在凹陷稍外侧切断，以保证畸形得以彻底纠正。
3．术中将腹白线充分切开，腹直肌蒂要游离足够长度，一般约 4cm，如此时翻转仍有困难，可在不损伤腹壁上动、静脉的基础上，切除外侧部分肌肉。
4．操作过程中始终注意保护腹壁上动脉和胸廓内动脉的同时，应妥善处理血管残端，以防术后出血，对于肋间肌及骨膜的出血、渗血可用电凝止血。
5．胸骨断端应用2根钢丝稳妥固定在一起，这对防止术后胸骨再度下陷、畸形复发具有重要意义。
6．术中操作要轻，防止压迫心脏引起心跳骤停。随时注意监测患者生命体征情况，如发现异常应立即暂停手术，查找原因，给予处理，待恢复正常后再继续手术。
三、术式优点
改良带腹直肌蒂胸骨翻转术具有如下优点。
1．手术操作简便，术中用电刀直接切除胸肋片，不用逐一游离肋软骨膜和肋软骨。
2．手术时间短，出血少，安全可靠，有利于患儿恢复。
3．截取的胸肋片保留了腹壁上动、静脉和胸廓内动、静脉及骨膜与肋间肌毛细血管网保证了胸肋片具有丰富血运，有利于胸骨的早期愈合和术后的正常生长发育。
4．凹陷畸形矫正满意，术后无复发。
参考文献
1，吴松昌.胸壁畸形.顾恺时,主编.胸心外科手术学.第2版.北京：人民卫生出版社，1993.241-248．2420
2，贺延儒,薛峰,范茂槐，等.漏斗胸的临床分型与手术治疗.中华外科杂志,1991,29:620-628.
3，李元心,王慧员.带腹直肌蒂胸骨翻转术治疗漏斗胸.中华小儿外科杂志，1991,12:263-264．
4，许宝源,高声甫,周采章，等.漏斗胸外科治疗.中华胸心外科杂志，1990,6:222-223．
5，江伟富,雷学锋,孙劲松，等.小儿漏斗胸矫形中年龄与术式选择关系的探讨.中华胸心外科杂志，1998,14:110．
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