烧伤的营养治疗原则

作者：xls_telepathy
发表于: 05/24 20:09
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(齐康网)营养治疗原则
烧伤后，机体对能量和蛋白质等营养素的需要量显著增加，如不加强合理的营养治疗，会导致感染等并发症，影响预后。
1、能量烧伤后机体产热和耗氧量增加，能量需要量远高于正常状态，烧伤面积达50%以上患者的每日能量需要可按以下公式计算：
成人能量需要量(kJ)=105×体重(kg)+167×烧伤面积(%)
8岁以下儿童能量需要量(kJ)=251×体重(kg)+146×烧伤面积(%)
热氮比以628~837kJ（150~200kcal）∶1g氮为宜。
2、蛋白质烧伤后的不同时期，机体对蛋白质的需要量有很大差异。烧伤后 7~16天时蛋白质需要量最多，每日为3.20~3.94g/kg。分解代谢旺盛期，患者对蛋白质的需要量很大，应供给充足，宜占总能量的20%左右。成年烧伤患者每日蛋白质摄入量应达到120~200g，优质蛋白质应占70%以上。烧伤患者的蛋白质需要量计算公式如下：
成人蛋白质需要量(g)=1.0×体重(kg)+3.0×烧伤面积(%)
儿童蛋白质需要量(g)=3.0×体重(kg)+1.0×烧伤面积(%)
并发肾功能不全、消化功能严重紊乱，以及血液中尿素氮异常升高时，应适当减少蛋白质供给量。
另外，某些氨基酸具有特殊作用，也应适量补充。谷氨酰胺是应激状态下小肠粘膜的唯一能量来源，对于维持胃肠道粘膜完整性及其正常功能、预防肠源性感染具有重要作用。蛋氨酸可转变为半胱氨酸而具有解毒作用，可保护肝脏。蛋氨酸的甲基可用于合成胆碱，有抗脂肪肝作用。色氨酸、苏氨酸、胱氨酸和赖氨酸也都有抗脂肪肝作用。精氨酸代谢后在肠道内产生较多的氮气，可抑制肠道细菌的生长繁殖，预防患者发生肠源性感染。最近的研究认为，使用高浓度支链氨基酸溶液可改善能量供应不足，减轻分解代谢反应，促进蛋白质合成，恢复免疫功能。
3、碳水化合物碳水化合物是能量最丰富的来源，还具有保护肝肾功能、预防代谢性酸中毒和减缓脱水的作用。每日应供给碳水化合物400~600g。
4、脂肪供给脂肪要选择含必需脂肪酸、磷脂丰富的食物，如大豆制品和鸡蛋等，以满足组织细胞再生的需要。每日脂肪供给量可占总能量的20%~30%。成年患者每日供给量通常按2g/kg计，重度烧伤者增至3~4g/kg。并发胃肠功能紊乱及肝脏损害时，需适当减少脂肪供给量。
5、维生素维生素的需要量，约为正常供给量的10倍，烧伤面积越大、程度越重，需要量越多，具体量见下表。
烧伤患者的每日主要维生素需要量
烧伤面积 VitA(IU) VitB1(mg) VitB2(mg) VitB6(mg) VitC(mg)
<30% 10 30 20 2 300
30%~50% 20 60 40 4 600
>50% 30 90 60 6 900
引自：《烧伤治疗学》，黎鳌主编，1999年
6、矿物质
钠血清钠在烧伤后常出现波动，休克期钠离子浓度下降，以后逐渐升高，伤后10天左右达到平衡。但也有患者在并发高渗性脱水或败血症时，出现高钠血症。对于发生水肿和肾功能障碍者，需限制钠盐。
钾在烧伤早期血钾升高，但在整个烧伤病程中，由于尿中和创面渗出液均丢失钾，故较多出现低钾血症，常与负氮平衡同时存在。在供给大量蛋白质的同时需补充钾，以促进机体对氮的有效利用。每供给1g氮，应同时补充195~234mg（5~6mmol）钾。
锌机体含锌总量的大约20%分布在皮肤，多与蛋白质结合。烧伤时皮肤损害不仅直接丢失锌，蛋白质分解代谢也丢失锌。烧伤后尿锌排出量增加，甚至可持续2个月。口服硫酸锌可提高血清锌水平，缩短创面愈合时间，锌对创伤愈合具有明显的促进作用。口服补锌量一般应达到正常人推荐量的10倍。
磷磷可使二磷酸腺苷（ADP）进一步磷酸化为三磷酸腺苷（ATP），对能量代谢很重要。血清磷降低时，应立即补充。
另外，对镁、铁、铜、碘等容易缺乏的元素也应及时补充。
7、水烧伤早期，大量水分从创面丢失，约为正常皮肤水分丢失量的4倍。长期发烧进一步增加水分丢失。对于严重烧伤患者，每日应供给2500~3500ml水。
营养支持的选择
应根据病情、病程、烧伤部位、胃肠道功能及并发症，采用适宜的途径供给各种营养素，防止发生营养不良，促进患者康复。
食物的选择
1、休克期该期病程为1~2天，严重烧伤时甚至可在伤后半小时发生。轻度烧伤患者多数不发生休克。休克期患者应激反应严重，此时以静脉补液为主，主要补充多种维生素，不强调能量和蛋白质。可以少量供给米汁、牛奶、绿豆汤、梨汁、西瓜水、维生素饮料等。休克期患者胃肠蠕动减弱，喷门松弛，胃肠功能受到抑制，不宜经肠摄入过多食物，特别要防止因大量饮水而引起呕吐和急性胃扩张。为了保护胃肠结构和功能，可以用肠内营养泵控制鼻-空肠导管持续供给适量营养均衡型营养制剂，临床常用安素、立适康等。
2、感染期一般在烧伤2天后患者进入代谢旺盛期，此时创面坏死组织逐渐脱痂，很容易发生创面细菌感染，甚至出现全身感染。此期应供给高维生素膳食，并逐渐增加蛋白质和能量，纠正负氮平衡，促进创面修复。开始时应以肠外营养为主，胃肠功能基本恢复时，逐渐供给半流食和软食，包括各种粥、面条、鱼、虾、肉类、牛奶、鸡蛋、鲜嫩蔬菜、水果。口服有困难时，可用管饲。
3、康复期患者平稳度过感染期后转入康复期，此时创面愈合良好，机体功能开始恢复。康复期的长短主要取决于烧伤创面的深度和机体感染的程度。此期要全面加强营养，增强机体抵抗力，促进机体快速康复。应给予高蛋白、高能量、高维生素和多种矿物质的平衡营养膳食，包括各种面食、米饭、肉、鱼、虾、牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜和水果等。
支持途径的选择
1、经口摄食经口摄食完全符合正常生理，是营养治疗的首选途径。经口摄食必须由少量试餐开始，逐渐增加数量，以免发生急性胃扩张和腹泻。烧伤面积大于40%的深度烧伤患者，多有胃肠道功能减弱，故应禁食1~2天。待胃肠道蠕动恢复后，可给予少量流质试餐，如米汤或绿豆汤，每次50~100ml，每日3次。患者适应后再依次供给流食、半流食和软食，少量多餐，每日6~8次。最新研究认为，肠内营养时，肠道内细菌就难以形成菌落和产生细菌毒素，可预防肠源性感染，避免出现烧伤后菌血症和毒血症；及早进食还可刺激胃肠蠕动，保护胃肠黏膜，预防应激性溃疡的发生。
烧伤患者试餐饮食、流质饮食举例见下表。