骨髓移植治疗重型地中海贫血

　　1　对象和方法

　　1.1　病例情况　男，4岁，体重17 kg。生后2个月开始进行性面色苍白伴巩膜黄染，血红蛋白(haemoglobin,Hb)65 g/L，白细胞和血小板均正常，血红蛋白电泳HbA:48.1%、HbA2:4.2%、HbF:47.7%,基因型为β地贫纯合子，突变型为：CD41-42，-TTCT/CD41-42，-TTCT(父母均为CD41-42，-TTCT/N杂合子)。诊断为重型β地贫。给予定期输血和去铁治疗。1岁前每个月输红细胞悬液50～100 ml,以后每个月输200 ml,维持血红蛋白60～90 g/L。移植前检查患儿中度贫血貌，巩膜轻度黄染，双肺正常，心脏略增大，心前区闻及Ⅲ级收缩期吹风样杂音，肝肋缘下2.5 cm,脾肋缘下1.0 cm，B超显示肝轻度纤维化，超声心动图无异常，肝、肾功能均正常，血清铁蛋白1250 ng/ml，病原学检测乙肝、丙肝、巨细胞、疱疹和EB病毒均阴性。

　　1.2　供者的情况　供者为患儿之兄，11岁，为CD41-42，-TTCT/N杂合子，病原学检测乙肝、丙肝、巨细胞、疱疹和EB病毒均阴性。抽取骨髓850 ml，骨髓造血干细胞检测结果为：有核细胞数(nucleated cells,NC)9.5×10⁹，CD₃₄⁺细胞数1.4%，粒-巨噬细胞集落形成单位数：205/2×10⁵。

　　1.3　组织相容性抗原检测　供-受者红细胞血型及HLA分型结果见表1，显示HLA-DR有一个位点不相合，红细胞血型相合。

表1　供-受者分型结果

　　Table 1 The results of donor-recipient HLA typing

　　* HLA:human leucocyte antigen1.4　骨髓移植　移植期间患儿住层流无菌病房，口服肠道除菌药物等，全环境保护15d。预处理方案：白消安16 mg/kg,分4d口服；环磷酰胺200 mg/kg,分4天静滴；抗人胸腺细胞免疫球蛋白(anti-human thymocyte immunoglobulin, ATG)88 mg/kg,分3天静滴。预处理后输入其兄骨髓悬液850 ml,输入的NC数为5.6×10⁸/kg，CD₃₄⁺细胞数为7.8×10⁶kg，CFU-GM数为5.7×10⁵/kg。移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)的预防：移植前1天(-1 d)开始环孢A 50 mg/d静滴，甲氨喋呤移植后第1天(+1 d)静脉给予1次10 mg。移植前9天(-9 d)天开始连续静滴复方丹参注射液预防肝静脉栓塞综合征，直到移植后7天(+7 d)天预处理反应结束，移植后3(+3 d)天开始给予粒系集落刺激因子(格拉诺赛特，中外制药公司)100～150 μg/d，连续19天。

　　2　结果

　　2.1　造血重建　骨髓移植后，外周血恢复情况见图1。+4～+9 d外周血白细胞降至0，以后逐步回升，+14 d时升至1.1×10⁹/L，中性粒细胞0.4×10⁹/L，以后呈不稳定回升，+18 d时已升至4.5×10⁹/L，+22 d又降低到1.9×10⁹/L，其后再次回升，+30 d白细胞达6.1×10⁹/L，应用更昔洛韦后白细胞再次下降，仅保持在1.5～3.6×10⁹/L之间，直至停药后3周，即移植后近3个月时方才恢复正常。血小板靠成份输注维持在18～51×10⁹/L，最后一次输血小板时间+39 d，+86 d始血小板＞50×10⁹/L，移植后5月15天时血小板恢复正常。血红蛋白依靠输注红细胞悬液移植后维持在61～100 g/L，输注间隔逐渐延长，最后一次输红细胞悬液时间为+103 d，+128 d时血红蛋白106 g/L，迄今为止已6个多月未输血，血红蛋白始终＞110 g/L。移植后4个月检查骨髓已基本恢复正常造血。

图1　骨髓移植后造血重建情况　白细胞(×10⁹/L)；血小板(×10⁹/L);血红蛋白(g/L)

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　　Fig 1 Status of hematopoietic reconstitution after BMT WBC(×10⁹/L);Plt(×10⁹/L);Hb(g/L)

　　2.2　并发症　预处理阶段使用ATG时，患儿出现短暂全身大片状荨麻疹、超高热达41℃等预处理反应，经对症处理后控制。+5 d时患儿出现手足、颜面潮红，伴发热，体温39.2～40.5℃，水样便，2～3次/d，经广谱且强有力的抗感染治疗无效，考虑为Ⅱ度急性GVHD，给予甲基强的松龙250 mg/d静注，连用3天后，每2～3天减量一次，每次减量一半，直至停药。应用甲基强的松龙第2天体温降至37.7℃，以后渐恢复正常，颜面潮红消失、手足潮红明显好转，腹泻停止。+26 d又出现发热，体温波动在37.9～40.7℃之间，全身给予抗菌素治疗无效，发热持续2周不退，+39天经病毒学检测证实为巨细胞病毒感染， 摄片显示右下间质性肺炎，给予更昔洛韦165 mg/d，连续治疗2个月，体温正常，肺部炎症全部消散。移植后5个月时，停用环孢A 2周后，患儿双侧手腕、双小腿及颜面部出现丘疹样皮疹，全身肤色加深，口腔内粘膜苍白，诊断为慢GVHD，给予环孢A 50 mg/d和强的松10 mg/d口服，全部体征消失，面色红润，目前仍维持治疗。

　　2.3　植活指标检测　白细胞恢复正常后，+23天用外周血做基因检测，其突变类型已由重型地贫纯合子转变为与供者一样的杂合子CD41-42，-TTCT/N，见图2。移植后3和5个月时再次复查结果均一致。

图2　基因检测结果　A膜条为患者移植前基因型：CD41-42，-TTCT/CD41-42，-TTCT；B膜条为患者移植后基因型：CD41-42，-TTCT/N；C膜条为供者基因型：CD41-42，-TTCT/N

　　Fig 2 Result of gene type A membrane:gene type of patient pre-transplant CD41-42,-TTCT/CD41-42，TTCT;B membrane:gene type of patient post-transplant CD41-42,-TTCT/N;C membrane:gene type of donor CD41-42,-TTCT/N

　　3　讨论

　　3.1　骨髓移植后造血功能成功重建　骨髓移植后白细胞+10天即开始回升，+18天时已达4.5×10⁹/L，+23天经外周血基因检测已获得完全植入；红细胞和血小板也在移植后逐步恢复正常，骨髓亦已恢复正常造血，说明骨髓移植可成功重建地贫患儿的正常造血功能。由于受更昔洛韦副作用的影响，白细胞曾一度下降，尤其因更昔洛韦用量较大和用药时间较长，对骨髓抑制较明显，使本例恢复造血的时间比以往移植病例及文献报道的结果延长^［2，3］。

　　3.2　骨髓移植可成功治疗重型地贫　骨髓移植治疗重型地贫，国外已有较多病例报道^［4］，国内尚未见报道。由于国内患儿移植前条件差，输血与除铁等治疗不够正规，使不少患儿转变成为Pesaro分级的第Ⅱ、Ⅲ类病例^［5］，失去移植机会。本例患儿属于第Ⅰ类病例，较适合移植治疗。经异基因同胞骨髓移植后随访观察10个多月，患儿已完全恢复正常骨髓造血功能，外周血三系功能均正常；移植前患儿一直依赖输血维持生命，每月需输红细胞悬液200 ml，移植后现已6个多月未输血，血红蛋白始终在110 g/L以上，证明骨髓移植可成功用于治疗重型地贫。移植过程中患儿曾出现Ⅱ度GVHD和慢性GVHD，考虑主要与HLA-DR位点不全相合有关。移植过程中曾发生巨细胞病毒间质性肺炎，经过2个月的治疗完全控制，已随访6个多月无复发，我们认为更昔洛韦治疗巨细胞病毒间质性肺炎剂量和疗程均要足够，直到肺部病灶全部消散为止，不可轻易停药，否则复发率和死亡率会很高^［6］。本例移植成功初步表明，骨髓移植可用于治疗重型地贫，值得在临床进一步应用，而HLA配型相合和选择合适的病例很重要。