小儿脾外伤55例分析

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　男41例，女14例，年龄4天～14岁；入院经B超检查40例，其中36例示腹腔积血、脾包膜下血肿或包膜连续性中断、脾实质回声杂乱，4例阴性；CT检查20例均阳性；55例均行腹腔穿刺术，50例抽出不凝血；术前伴休克者22例。致伤原因：高处坠落伤23例，车祸伤19例，跌落伤7例，挤压伤3例，产伤1例（4天的新生儿），人为伤2例。合并伤情况：共28例39处，其中肾挫裂伤、后腹膜血肿8例，肝破裂伤10例，胰挫伤3例，胸部损伤（包括肋骨骨折、血气胸等）8例，颅脑损伤10例。

　　1.2　脾损伤程度及分级　综合Barrett分型及同济医大同济医院的新分级情况分四级^［1］：Ⅰ级，包膜破裂或孤立脾组织浅裂伤，长度＜5.0cm，深度＜1.0cm ；Ⅱ级，孤立或多发裂伤，长度＞5.0cm，深度＞1.0cm，脾门完整；Ⅲ级，不规则裂伤如呈星形、脾门受损或脾组织已部分断裂分离；Ⅳ级，脾广泛破裂，包膜广泛剥脱，脾血管主干断裂。本组Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级18例，Ⅳ级10例。

　　1.3　治疗及预后　手术治疗39例，其中单纯性脾切除20例，脾切除大网膜移植12例，脾部分切除加修补术7例；非手术治疗16例。术后并发肠梗阻2例、重症肺炎1例，经创救后治愈。死亡2例，1例因合并胰腺外伤死于重症胰腺炎，1例死于颅脑外伤。

　　2　讨论

　　脾脏除了表面被膜坚韧外整个实质甚为脆弱，而小儿腹壁薄腹肌力量差，抗衡或减弱外来的力量亦差，故腹外伤时脾脏是最容易损伤的器官。本病以学龄前期居多，因此期小儿已具有一定的活动能力，且好奇心很强，却不具备一般自我保护的生活常识和安全意识。

　　2.1　关于诊断　腹部闭合性外伤时，脾是最容易损伤的器官。对于单纯性脾破裂及能自述病史的大龄儿童，结合腹外伤部位、临床症状、体征及腹穿、B超或CT检查，容易诊断；但对于不能确切诉说外伤史的小龄儿，或腹部体征被合并伤所掩盖，如严重颅脑外伤、休克等。本组来院急诊即确诊52例，占94.5%；漏诊2例，1例因患儿不能配合（早期精神佳），医生未能详细检查而致，另1例为合并严重颅脑外伤所掩盖；误诊1例，为迟发性脾破裂。因此，对于小儿腹外伤，医生要耐心详细追问病史及事故发生情况，全面仔细检查，对多处合并伤的小儿尤其不能顾此失彼遗漏病情，对早期休克而无其他开放性损伤出血的患儿，应首先考虑腹腔内脏器破裂（尤其为脾破裂）大出血；对腹穿阴性者应反复多部位穿刺，必要时行腹腔灌洗；病情允许者可行B超、CT检查（因其为非侵入性检查手段，无痛苦，对小儿较为适宜）。但B超阴性不能完全排除脾损伤，本组4例B超阴性，可能是损伤发生在脾上级或内侧，由于受肺下缘气体干扰，特别是对那些胸腹部复合伤患儿，检查时体位受限，其声像图显示不够理想而漏诊；对于脾包膜下破裂或只有被膜撕裂，在损伤早期，因脾外形及被膜无明显变化，亦可使声像图无明显变化。本组CT检查20例均阳性，故对诊断不明确怀疑脾外伤而B超阴性者，在条件允许情况下，可进一步行腹部CT扫描。肝周新月形低密度影是脾破裂腹腔内积血的常见CT征象，并可同时发现肝、肾、肋骨、脊柱横膈等处多发损伤。

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　　2.2　关于治疗　小儿脾外科学对外伤性脾破裂诊治是在“抢救生命第一，保留脾脏第二”的原则基础上，脾脏损伤后尽量保留脾脏或脾组织以期保留脾脏功能，从而避免或减少因无脾导致机体出现的一系列不良并发症。脾破裂大出血致休克为小儿腹外伤急症。本组22例术前并失血性休克，故入院急症救治应首要建立有效静脉通道积极抗休克治疗，有严重合并伤亦应同时获得有效处理。

　　近半个世纪以来，尤其是近20年来，通过对脾脏生理功能特别是免疫学的研究，脾脏具有参与调节血液、免疫、内分泌系统的功能，并使其正常运行，对维护人的健康生命就有重要意义。对于小儿（尤其是小于5岁）脾切除后会引起免疫缺陷乃至发生暴发凶险性感染（OPSI），且据大宗临床治疗统计脾切除后的儿童因感染性疾病所致的死亡率大大高出于正常人群。故即使在严重脾外伤破裂时，应尽量保留^［2］。非手术保脾指征：①全身状况稳定，确诊为单纯性闭合性脾外伤，腹腔内无合并其他脏器破裂。②仅限于包膜或实质的表浅裂伤，脾损伤为Ⅰ或Ⅱ级。③病人属儿童与青少年，本组病人为1～14岁，动态监测血液学稳定，在保守治疗过程中不断缓解趋势。在整个非手术治疗过程中，必须有严密的监测指标，一旦发现病情恶化，应及时手术治疗。手术包括脾切除术及各类保脾术式，其中保脾术有：①化学粘合止血术（ZT胶）和凝固止血术和脾破裂缝合修补术，适用于单纯性、闭合性1度脾损伤。②脾叶段动脉结扎加部分脾切除术：适用于Ⅱ、Ⅲ级脾损伤，不论结扎动脉主干或其终末支结扎前都要将其暂时阻断，以证实其可能完全止血，而脾又无缺血表现后再用粗丝线做永久结扎，可用可吸收肠线，在一定时间后裂伤已愈合时再通，同时务必保留胃短动脉和胃网膜左动脉。③自体脾组织片（快）大网膜内移植术（种植术），适用于部分严重的Ⅲ级闭合性脾损伤。脾损伤严重Ⅲ、Ⅳ级以上并重度休克及其他严重颅脑外伤等合并伤当以抢救生命为第一原则，不可一味保脾而丧失救治生命的机会。