多系统器官衰竭的诊断

(齐康网)多系统器官衰竭(multjple systern organ failure，MSOF)是指多个器官的脏器功能在严重感染或创伤同时或先后发生衰竭。它是70年代开始被人们注意到的一种新的临床综合征。1975年首先由Baue报道，在他一组尸检材料中发现有多个器官衰竭的依据。大约与此同时，Tilney等也报道一组因腹主动脉破裂，术后发生肾功能衰竭、败血症、胃肠道出血等一系列严重情况的病例，他们称之为“相继发生的系统衰竭”

    MSOF的病因尚未完全澄清，归纳起来大致如下：①严重的代谢性损伤：如严重的创伤或大手术所致的出血、低血压、多次输血、过量液体疗法以及不适当用药等；②临床错误：主要是对病情判断错误，特别是器械损伤导致的脏器穿孔及败血症，以及术后处理不当等；③败血症：感染是MSOF的主要原因，尤其败血症和腹腔内脓肿。引起MSOF败血症的细菌主要有大肠杆菌、假单胞菌属、变形菌属、克雷白氏杆菌，肠杆菌．沙雷氏菌族及某些革兰氏阳性细菌，特别引人注意的是类杆菌性细菌，常从产道等进入体内引起败血症或腹腔内脓肿。

    MSOF的发病机理尚有待进一步阐明，目前有两种说法：

    (一)同源性发病机理指MSOF是由共同的原因引起，同时或先后发生多系统器官衰竭。

    1．低灌流学说严重感染和创伤常伴有有效循环量不足，使各主要脏器的灌流量有不同程度的下降。机体为了保持心脑的血液供应，首先引起肾和胃肠道动脉的强烈收缩，病情进一步发展，心，脑、肺、肝等的灌流量也受影响，终致急性肾功能衰竭、成人急性呼吸窘迫综合征、急性肝功能衰竭、急性胃肠粘膜糜烂和应激性溃疡、心力衰竭、体位性晕厥和神志障碍等以及网状内皮系统受损及免疫球蛋白减少所致的防御机制削弱。

    2．内毒素学说革兰氏阴性细菌感染释放的内毒素，引起MSOF的机理可概括为两方面：①血液循环动力学变化，重者引起感染性休克，使各系统脏器处于低灌流状态；同时也受内毒素的直接损害；②微血栓形成导致DIC。

    3．免疫学说  Lilleihei(1977)证明革兰氏阴性细菌感染，当菌体在机体内死亡时，细胞壁释放的内毒素具有抗原性，可形成免疫复合物，沉淀于肾、肝、肺、心等多系统脏器的内皮细胞上，吸引粒细胞，释放多种毒素，导致细胞膜的破坏，细胞内结构的改变，影响细胞代谢和ATP的产生。终致溶酶体破裂，释放多种蛋白酶，使细胞崩解和死亡。

    Saba(1980)指出，纤维连接素(fibro~ectin)减少和机体网状内皮系统防御功能降低是感染性休克发生MSOF的主要原因之一。纤维连接素减少，可使维持微血管完整性，减少通透性和修复伤口的能力减弱，网状内皮细胞或巨噬细胞对颗粒性物质的清除能力降低，导致器官损伤和微血栓形成。纤维连接素减少的原因可能为：①损伤部位细胞的结合蛋白消耗，胶原和纤维蛋白在损伤部位暴露；②在介导网状内皮细胞清除颗粒性物质时被利用；③感染等蛋白水解酶的释放，使血浆纤维连接素被降解；④合成减少。

    (二)序贯性发病机理这是内科临床较为常见的MSOF的机理，即衰竭从某一器官开始，而后其他脏器序贯地接着发生衰竭。

    MSOF在这种危重患者的发生率约占6一7％，总的死亡率约为70％，但若衰竭器官达四个以上死亡率为l 00％． 2770

    【诊断依据】

    (一)基础因素  根据Eisenlao,(1977)的分析，患者的年龄偏大，平均50．7岁。发病前常已存在单一的器官功能不全或衰竭，如癌症、严重肝硬化，慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、不明原因的贫血等。严重感染、创伤或大手术为常见的诱因。

    (二)临床表现MSOF常呈隐匿性起病；感染，特别是严重创伤和大手术后2—3天，患者虽能安静，但已存在不同程度的少尿，轻度黄疸、换气功能不全和凝血机制异常，如果未能及时控制，通常于3—5天内便波及到全身各系统器官，表现甚复杂，主要的有：

    1．肺功能衰竭患者突然出现呼吸困难，紫绀，进行性缺氧，且给氧也难于纠正的所谓成人急性呼吸窘迫综合征。

    2．肝功能衰竭主要表现黄疸指数和血胆红素增高(常多于2毫克％以上)，谷丙转氨酶超过正常值2倍以上。严重者可出现肝昏迷前期及肝昏迷的临床表现。

    3。肾功能衰竭  患者多有少尿(或非少尿)，血尿素氮急剧上升，二氧化碳结合力下降，pH值降低，形成尿毒症。

    4．胃粘膜衰竭出现急性糜烂性胃炎或应激性溃疡。临床主要表现为上消化道出血。

    6．其他患者还可出现心力衰竭，中枢神经系统衰竭、免疫系统衰竭、内分泌系统功能衰竭以及骨骼肌肉系统衰竭等。   

    在不同的病因中，上述各器官．各系统的表现程度各不相同；在同病因中，每一个患者的表现亦各异。    

    目前认为，只要有两个以上的器官衰竭(主要指肺、肝，肾、胃粘膜衰竭)，即可诊断MSOF。器官衰竭的诊断标准如下(以Fry的标准加以修改)： 

    1．肺功能衰竭  有低氧血症，且必须用辅助呼吸支持通气至少5天或直至死亡。   

   2．肾功能衰竭  继发于内在的肾脏原因，无论尿量多少，血清肌酐>2毫克％；有肾脏病史者，则以肌酐值为入院时的两倍作为标准。

    3．肝功能衰竭血清胆红素>2毫克％，转氨酶及乳酸脱氢酶为正常值两倍以上。

    4．胃粘膜衰竭24小时内因上消化道出血而需补充血量在2个单位以上，或经内窥镜检查(或手术)证明出血为急性糜烂性胃炎或应激性溃疡所致。

    凝血机制障碍要依赖于实验室资料。心力衰竭、周围循环衰竭、脑衰竭等均可为继发性受损，一般不列入MSOF的诊断标准项目。    ．

    【鉴别诊断】

    MSOF的临床表现是十分复杂的。目前的几个诊断指标是否恰当，尚有斟酌余地。如某些．ARDS，特别患者应用辅助呼吸不到5天即死亡，而其临床表现，肺部病变等符合ARDS的基本病变  究竟是MSOF的早期或ARDS?又如，急性肾功能衰竭者也可因血小板功能障碍等而引起上消化道出血，此时与MSOF的胃肠粘膜衰竭所致的上消化道出血极为相似。诸如此类，如何鉴别，尚有待进一步研究。
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