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资料与方法 1.1 一般资料 本组68例患者中男性65例，女性3例。年龄19—70岁，平均36.5岁。发病至手术时间为2—36小时，平均2小时，其中空腹穿孔40例，餐后穿孔28例。术前有腹膜炎体征。腹部立位平片示：膈下游离气体48例，占70.6%。十二指肠穿孔63例均位于球部，穿孔直径在0.3~1.0cm,平均0.6cm。胃穿孔5例，4例位于胃小弯側，1例位于胃角部，穿孔直径0.5~1.0cm。腹腔积液体200~1000ml，平均450ml。
1.2 方法 术前胃肠减压，留置导尿，均采用全麻。于脐部、剑突下、右肋缘下和脐右側分别放置 10，10，5，5mm Trocar。进30度腹腔镜。探查腹腔内情况，吸净腹腔积液及食物残渣，肝脏脏面于十二指肠及胃小弯有不同程度粘连，分离后于脓胎附着处找到穿孔灶，常规用腹腔镜活检钳在穿孔边缘取活检，然后用3—0可吸收线作全层“8”字缝合，并加部分大网膜覆盖。缝合修补确切后，冲洗肝、膈间隙及右结肠旁沟、盆腔、肝门处放置引流管作腹腔引流。2例胃穿孔灶直径约1.0cm，溃疡面积较大，且年龄大于45岁，高度怀疑恶变，中转开腹。其中之一例快速冰冻切片证实胃癌，行胃癌根治术，另1例行胃大部切除术。
2 结果 手术时间为30~80min，平均45min。术后无肠瘘、梗阻和腹腔感染等并发症发生。切口一期愈合。溃疡穿孔修补术后常规使用H2受体阻断剂。术后应用抗生素3~5天。中转2例，均恢复顺利，胃癌术后接受化疗。
3 讨论 胃十二指肠穿孔是溃疡病的常见并发症。发病年龄多在30~50岁。十二指肠穿孔占70%~80%，胃穿孔占20%，70%以上穿孔小于5mm，大于10mm者仅5%~10%[1] 。故修补较为容易。胃十二指肠治疗方法有板有眼种：即缝合穿孔，急症胃部分切除术或迷走神经切断术，持续胃肠减压加药物的非手术治疗。非手术治疗仅适用于空腹穿孔，腹腔积液较少，症状轻的患者[2]。Drurg指出[3]，如果穿孔时均行彻底手术(胃大部切除和迷走神经切断术)，可使82%的急性溃疡患者和30%的慢性溃疡患者不必要地接受较大的手术创伤。所以，穿孔修补术是一种较为理想的手术方式。随着H2受体阻断剂的应用，内科药物治疗便可治愈。本组治疗结果表明，腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术与传统的手术方式比有以下优点：(1)手术视野广，腹腔灌洗彻底。(2)操作轻柔，对腹腔内其它赃器干扰小，可最大限度地避免腹腔粘连等并发症的发生。(3)创伤小，出血少，痛苦轻，恢复快。(4)减少切口感染，裂开的发生。因此，腹腔镜行胃时二指肠修补是具有广泛应用前景的手术方式。但它并不意味着能够完全替代开腹手术。本组病例，十二指肠穿孔病理诊断均为溃疡穿孔，而胃溃疡穿孔，则要警惕溃疡是否恶变或原来就是胃癌穿孔。本组5例中有1例为胃癌穿孔，所以，我们认为对于胃穿孔是否行修补术应该慎重。对于40岁以下既往无溃疡病史，体质较好者可行修补术，术后胃镜随访。40岁以上患者，溃疡大，穿孔大者最好行胃大部切除术同时术中快速冰冻切片，以便及时发现胃癌，及早做胃癌根治术。近年来，有人报告在腹腔镜下用生物胶行穿孔粘合修补术[4]，或用大网膜填塞并获成功[5].但上述各种方法都存在着病例数少，观察时间短的问题，其远期疗效仍有待于进一步的临床观察。
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