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肠套叠是小儿／婴儿常见病与多发病。不少专家学者进行不断地研究与探索灌肠复位的方
法，然而均不十分理想，仍然存在着肠壁穿孔与复位率的问题尚未解决。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院自1999年12月～2003年6月，共收治肠套叠患儿45例，其中男26例，女19例，最大年龄3.5岁，最小年龄16d，平均年龄7.9/12岁，小于是1岁者35例，占本组45例的78％，发病率多集中在秋冬、冬春季节交换时段。10～12月份与2～4月份者30例，占66％，全部以急诊入院进行急查，典型临床表现：患儿哭闹不安，面色苍白，粘液血便，频繁呕吐，拒奶／食，触及腹部右上方蜡肠状肿块，直肠指检可见粘液血：实验室检查：血象白细胞正常或略升高；X线检查：在肠气衬托下，可见右腹部 软组织块影，小肠积气和／或气液征。
1.2 方法 所有病例术前一律肌肉注射654-2(根据患儿年龄体重计算其剂量)，在无麻醉下患儿俯卧于国产万东50kW胃肠肌的检查床上，取头低足高位(负角约5°～10°)，在家属的配合下，固定患儿于静止状态，经肛插入Faley's肛管注气充满气囊，事先在灌肠器内放入10～20ml液体石蜡，然后术者手捏带压力表的气压球，气压保持在60mmHg以内，使肠管充满气体摄片，再略加气压10～20mmHg，透视肠管轻度扩张，可见气体推动套入头部逐渐退出回盲部，软组织块影消失，小肠进入气体(图2)，行再次摄片。术后禁食水24h，以静脉营养，抗感染，止血解痉等药物治疗。24h后逐量进食，一般2～3d可出院。
图1(略) 回结型肠套叠、套头于横结肠中段(俯卧位)
图2（略） 经药气灌肠复位，小肠充气(仰倒位)
2 结果
本组45例中2例(只作检查明确诊断，未行复位治疗)套入头部软组织块影位于脾曲，其直径约5cm明显分叶状(图1)。当加压至80mmHg时，套入头部移动微弱，结合病史不排除肠坏死，立即转入外科手术。43例全部行本法灌肠复位术，并全部获得成功。复位率100％，2例复位后因进食过早12h复发，行第二次灌肠复位术亦获成功。43例(45次)术中均未出现肠穿孔等意外发生，患儿均在清醒状态下进行，复位成功后立即停止哭闹。马上排大便，患儿安返病房。灌肠X线表现：(1)部位：位于升结肠7例，位于横结肠肝曲10例，位于横结肠中段20例，位于横结肠脾曲7例，位于降结肠1例。(2)套入头部的形状：①软组织块影：直径大于等于5cm，8例，一般呈分叶状，其余37例均小于5cm，一般呈类圆形。②特征性X线表现：呈弹簧状15例，绳团状5例，杯口状19例，铲状5例。(3)套入头部的运动：当气压升至70～80mmHg时，透视可见套头部软组织块影逐渐退出回盲部，运动呈连续性。肠坏死的表现：发病时间较长(一般接近或超过72h)患儿精神蒌糜，腹部透视或平片示肠郁张或气液征。药气灌肠示，套入头部软组织块影直径近5cm,气压升至80mmHg时，套入头部运动微弱。本组2例经手术证实肠坏死粘连。
3 讨论
目前小儿肠套叠的治疗方法有两种：(1)灌肠复位；(2)外科手术复位。后者是前者的继续。本组主要讨论灌肠复位。
药气灌肠复位与传统灌肠复位的利弊对比。传统的小儿肠套叠的灌肠复位采用高压注气推动套入部的肠管退出回盲部，此法虽能起到一定的复位作用，但有几个问题不能克服。首先是复位率不满意，其次是因压力过高而易使缺血的肠壁穿孔。再是要借助手法整复增加肠壁损伤的机会。本方法采用：(1)术前肌注654-2使其肠壁解痉，抑制肠腺分泌，扩张肠壁血管(可避免套入部与套鞘部肠管暂时性供血障碍)的药理作用在术中起到复位的辅助效应；(2)液体石蜡借助气压渗入到套入部 肠壁间隙内可起到润滑肠壁的作用；(3)本方法不需手法整复，避免不必的肠壁损伤；(4)本方法操作简便，术中时间短，仅几分钟即可完成。因此本药气灌肠复位法既可避免传统法的不足，同时极大地提高安全性系数和复位率。本组病例复位率100％，无1例肠穿孔等意外发生，便可证实以上所述。
液体石蜡药理的特性利用与药气灌肠复位原理，液体石蜡是一种无色、无味、无臭的矿物油全推动套入头部逐渐退出回盲部，气体进入小肠。
小儿肠套叠发病机理的探讨：小儿肠套叠的发病原因至今不明［4］，本组病例发病小于1岁者35例，占78％，与北京儿童医院报告的病例小于1岁者占87％相似［3］。发病季节：发生在10～12月份与2～4月份者30例，占66％。发病部位：无论是哪种肠套叠都始发于回盲部(从动力学推理)。从发病年龄来看，小于1岁者占小儿肠套叠发病率的绝大多数。从这个年龄分析，大概不外乎以下几种原因：(1)小儿发育不完善，尤其是神经系统，可能会出现肠管运动功能的不协调性，偶尔导致肠管套叠的发生；(2)小儿小肠积气较多，相反结肠积气少或无，小肠内压无疑大于结肠内压，当小儿哭啼时腹内压突然增高，小肠蠕动加快，动力增强，当动力至回盲部时突然受阻导致小肠套入盲肠；(3)小儿处于吃奶与进食的相交替时段，吃奶时段小肠内容物较少，相对肠管运动较弱，而进食时段小肠内容物增加，相对肠管运动增强及肠管扩张，加之小肠系膜长而固定性差，盲肠肌层发育不完善而松驰，在胃肠功能增强的情况下，小肠运动频率随之加快，动力增强，套进盲肠是在所难免的。从发病菌季节来看，发生秋冬、冬春交换季节占66％，可能是由于小儿的调节功能差，在气候突然变化时，因机体受凉引起肠壁痉挛而导致肠套叠。
对小儿肠套叠禁忌症的看法：有的作者提到小儿肠套叠的禁忌症主要是肠坏死，从理论上讲无可争议，但实际临床中有因难。本组病例全部以急诊收治入院，患儿的家属心情迫切要求及时检查与治疗，临床医生要明确诊断，及时检查与治疗是不可抗拒的，如果强调禁忌症而拒诊，一旦引起医疗事故是难脱干系的。再说单凭临床表现确诊肠坏死是有些免强，诊断依据不足。本组病例采取：凡是来本科肠套叠的疑似病例，一般行本复位，术前一律家属在同意书上签字，如术中发现意外立即转入外科手术。
关于小儿肠套叠的鉴别诊断问题：鉴别诊断关键是考虑有无肠坏死的存在，除病菌史、症状、实验室检查、X线检查常规表现外，一个非常重要的因素是药气灌肠复位时套入头部的运动变化。 如气压达到推动套入头部运动的压力(一般60～80mmHg)，套入头部运动微弱，应高度怀疑肠坏死的可能性。其原 因可能是套入头部与套鞘部的肠壁坏死发生粘连有关。本组2例经手术证实。
药气灌肠复位的注意点：(1)术前应严格详细询问病史，尤其是发病时间，一般在24h内；(2)密切观察和注意患儿的精神状态，病容，如精神蒌糜、脱水等；(3)触诊注意腹肌紧张度，如有上述表现存在，灌肠复位术中应高度警惕避免肠壁穿孔；(4)术前一律作立位腹透或／和立位腹平片，这是发现肠壁坏死或／和肠壁穿孔必须的检查方法；(5)在行灌肠复位术时，切记注气缓慢，低压(小于80mmHg)；(6)使用自动气压灌肠器时，千万注意逐渐加压，切忌一次性加压到位，最好用人工注气加压较安全。如术中发现怀疑肠坏死病例，立即停止复位术转入外科手术；(7)如在灌肠复位术中腹部突然透线增强，膈肌下缘及肠壁外包块影消失，肠管外壁清晰，提示肠壁穿孔，保留肛管帮助结肠排气及同时用大号针头穿刺上腹部排气。不宜将患儿立起，以免上推膈肌引起窒息［3］；(8)复位后必须注意禁食24h，进食时由少到多逐量增加。本组2例因进食过早12h复发。
对药气灌肠复位小儿肠套叠的评价：因本组病菌例有限，不一定代表普遍性的规律，有待进一步提高与观察。就使用的两种药物(654-2，液体石蜡)特性而言，确实对肠套叠复位成功起到关键 性的作用。人工注气低压慢还是值得推广的有效方法，它是避免肠穿孔的一个重要因素。取消手法整复这 是革旧创新，减少不必要的肠壁损伤。总之，本药气灌肠复位法，安全有效，方便易行，复位率高，意外事故少，发展前景可观。
【参考文献】
［1］ 张家铃.药理学.北京：人民卫生出版社，1988.214～217
［2］ 刘立炜，罗源利.婴儿肠套叠伴肠坏死的临床X线表现.中华放射杂志，1999 .110～112
［3］ 曾津津，等.小儿肠套叠气灌肠未整复病例的临床及腹部X线分析.中华放射杂志，2001.686～688
［4］ 刘钦.外科学.北京：人民卫生出版社，1988.312～314
［5］ Brition I,wilkinson AG ultrasound features of intussusception pred icting outcome of air encma.pediatr,1999,29:705～710 v
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