高海拔地区急性呼吸窘迫综合征诊断标准(试行草案)

表1　不同海拔高度ALI或ARDS 4项血气标准参数

　　1　高海拔地区ARDS定义

　　高海拔地区ARDS是在平原ARDS病因病理生理相同基础上受海拔梯度上升、氧分压梯度性下降、高原环境暴露因素等影响启动了全身系统器官内分泌轴系应激、炎性介质网络对ARDS所产生的分子叠加作用，从而使病理生理变化、临床症状体征、血气参数出现比平原更显著差异，此种差异在海拔1 500 m即已出现，海拔愈高，差异愈著。

　　2　诊断标准

　　有诱发急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征 (ALI或ARDS)原发病因、急性起病、可排除心源性、高原性肺水肿或引起通气性呼吸困难的其他病因；并具备下列临床标准中任何1项与血气标准中符合本梯度的任何2项即可诊断本病。


　　2.1　临床标准：共有3项。


　　2.1.1　呼吸次数≥30次/min(ALI)，≥40次/min(ARDS)；发病迅猛，呼吸困难、窘迫，发绀显著。


　　2.1.2　可听到干、湿性音或哮鸣音(ALI)或咯大量泡沫状粘痰、粉红色液态痰(ARDS)。


　　2.1.3　X线胸片显示肺纹理模糊(ALI)，一侧或两侧肺野片状或融合状阴影(ARDS)。


　　2.2　血气标准：共有4项(见表1)。

　　3　几点说明

　　3.1　建立《标准》的必要性：受高海拔地区低气压、低氧分压及高原环境综合暴露因素影响，以低氧分子生理生物学为主轴，启动了全身系统器官的生理、病理生理改变，海拔越高，病理生理变化越重，临床症状体征也越显著。急进高原3 780 m现场ALI绵羊内毒素模型和平原同类模型比较肺淋巴流量增加了2.3倍，肺通透表面积增加1.5倍。血气、血流动力学、生化指标和平原相比差异十分显著。海拔3 200 m现场ALI小鼠模型24小时累积死亡率为97%(相同平原模型为22.9％)^〔1〕。根据临床资料当海拔≥1 500 m时，有关ALI或ARDS的血气参数即和平原分离开来，例如PaO₂(氧浓度为0.21)测定为8.00 kPa或PaO₂/FiO₂≤40.00 kPa在平原即被定为ALI或ARDS，但在≥1 500 m时此值却被视为正常低限，无碍生活和工作^〔2〕。由于生物个体适应模式诸多差异，当海拔达到2 260 m时已可见到高原应激反应及高原肺水肿的记载，ARDS临床症状体征、血气参数和平原相比，差别更趋明显。大量资料还表明直接影响ALI或ARDS的血气、酸碱度、红细胞功能、炎性效应细胞因子和介质可能在特定的高原环境下形成某些占优势的启动网络。因此制订此《标准》有十分重要的临床意义。


　　3.2　制订《标准》的方法、策略和临床评估：参考1 500～3 780 m不同海拔梯度5批次1 090例次ALI动物模型致伤前后血气参数和临床资料，采用临床标准与血气量化标准并重、不同海拔高度血气参数兼顾的原则，取各该梯度ARDS轻量级临床血气值作为各该梯度的早期标准(ALI)，取其平均值作为该梯度的中晚期标准(ARDS)。例如，兰州梯度一组ARDS报告PaO₂(氧浓度为0.21)最高为6.93 kPa，最低为5.33 kPa，均值为6.20 kPa，则其PaO₂标准值可概定为6.67 kPa(ALI)和6.00 kPa(ARDS)。由于《标准》中采用了较广谱的模糊数学涵盖模式，如受检者所处高度未包括在《标准》中，也可参照海拔系数公式另行估算。ARDS预测值=海拔系数×8.00 kPa(8.00 kPa为ARDS常数)。根据Dolton大气压=大气中各气体分子分压总和的原理，海平面大气压(PB)为101.33 kPa，则大气氧分压(PBO₂)=101.33 kPa)×0.21=21.28 kPa，吸入气氧分压(PIO₂)=(101.33 kPa－水蒸气压6.27 kPa)×0.21=19.96 kPa。以兰州海拔高度1 517 m大气压84.67 kPa为例，则兰州PBO₂=84.67÷101.33×21.28 kPa＝17.78 kPa；PIO₂=（84.67－6.27）÷(101.33－6.27）×19.96 kPa＝16.46 kPa，由此推理不同海拔高度的系数均有差异。兰州的海拔系数=84.6÷101.33=0.84，若用此海拔系数推算兰州梯度的ARDS预测值应为0.84×8.00 kPa=6.72 kPa。如受检者所在高度为4 200 m，该梯度PB为61.07 kPa，则其海拔系数应为61.07÷101.33=0.60，发生在该梯度ARDS的预测值=0.60×8.00 kPa=4.80 kPa。用此公式验证兰州军区总医院近10年院内死亡的2 325例，参照欧美(1992年)^〔3〕、庐山(1995年)^〔4〕ALI或ARDS诊断模式则可筛检出资料比较完整的94例属于ARDS或多器官衰竭(MOF)致死。用同样的标准也曾先后抢救成功另外2组ARDS病例，成活率分别为18／19（94.7％），14／22（63.6％），结合兰州、昆明(1 890 m)和拉萨(3 658 m)各组报道的310例ARDS血气参数，说明本《标准》的量值和梯度变化趋势是适度的。如此，可基本覆盖自1 500～4 100 m范围的人群居住区(不同高度PBO₂参数和正常人体血气参数见表2、3)。

表2　不同高度PB、PBO₂、PIO₂、
肺泡气中氧分压(P_AO₂)和SaO₂

表3　不同海拔高度正常人体血气参数

　　3.3　有关ALI或ARDS临床标准与血气标准的思考：实践表明，血气参数中氧合指数是一个误差较小，诊断符合率较高的指标，生理涵意较大。《标准》中除首推此项指标外，PaO₂毕竟是计算多项参数的资源指标亦应列入。SaO₂在3 500 m高度范围内，几乎没有统计学差异而且受温度、pH和血红蛋白等多种因素干预，变异性较大，但其优点是操作简便易行，可以连续动态观察，对早期诊断治疗有较大的实用性，切合高原实际。8929


　　值得指出的是与平原ALI或ARDS诊断标准相比，《标准》中除重视了不同高度的血气标准外，同时加重了高海拔地区病理生理特点和临床诊断标准的含量，尽管尚难完全量化，但却有着重要的特征性、实践性和可操作性。


　　3.4　ARDS与急性高原肺水肿(AHPE)的鉴别问题：高海拔区ARDS和AHPE是在特殊环境下遇到的一类特殊问题，两者有许多相似之处。AHPE患者平素健康，纯属高原、特高原起病，发病快、治愈快、肺部阴影消失也快，只要及时脱离高原或早期有效给氧奏效明显，预后好。高海拔ARDS必有创伤、感染和休克等原发病因，任何海拔高度均可起病，病程长、任何给氧方式奏效都慢，预后差，肺部阴影消失也慢，后期还可形成“白肺”。两者病因不同、病理生理不尽相同，病程发展和预后有较大差异，是2种概念不同的疾病，临床症状体征、X线胸片、生化指标和病理学检查均有许多细别。