胸部肿瘤术后合并成人呼吸窘迫综合征的护理医学论文

成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是由休克、创伤、肺的重度感染、毒性气体吸入等多种原因引起的一种急性呼吸衰竭[1]。胸部肿瘤外科手术具有ARDS的多种发病诱因，术后并发ARDS并不少见，其死亡率高达39~90%，为重危患者常见致死原因，本文介绍738例胸部肿瘤术后7例合并ARDS的护理体会。

1.临床资料：
   92年5月-94年12月我院ICU收治胸部肿瘤术后病人738例，进行常规监护，合并ARDS7例，其中男性5例，女性2，年龄52-61岁，食道癌根治术后4例，肺癌肺叶切除3例，死亡2例（29%），治愈5例，治愈率71%。
  典型病例：陈XX，男，62岁；胸中段食道鳞癌，右下肺软骨型错构瘤，直肠癌mile’s术后6年，94年8月5日在气管插管吸入、静脉复合麻醉下行胸中段食道癌切除、弓上食管胃吻合术、右下肺肿物楔型切除术，术后第二天出现呼吸急促，RR30~50次/分，PO26Kpa,PaCO23.9Kpa，胸片未发现异常，给予鼻导管吸氧（5升/分），血氧仍下降至PO24.6Kpa,PaCO23.5Kpa,即行气管切开、呼吸机辅助呼吸（SIMV+PEEP），加强机械通气的观察和护理，抗感染，输入白蛋白减轻间质性肺水肿，2小时翻身拍背一次，保持呼吸道通畅，气管内滴入生理盐水或庆大霉素液，严格控制输液速度，准确记录出入水量，使用利尿剂减轻心脏负荷，上机后患者症状逐渐好转，于94年8月22日治愈出院。

2.护理体会
2.1 术前护理:
  做好术前指导，向病人介绍手术的情况及手术后咳嗽的重要性，并且训练有效的咳嗽和深呼吸，本文中有一例病人由于术后畏痛少咳嗽，支气管内分泌物堵塞，出现气促，引起低氧血症。
2.2 术后做好各项监测:
  临床上能够早期发现诊断及时处理是抢救ARDS病人成功的关键。
2．2．1呼吸监测
  早期病人表现为呼吸急促，RR30次/分以上，呼气时胸骨上窝等凹陷，并可有鼾音，病人多无紫绀，肺部无明显异常发现，中期明显过度通气，呼吸急促浅表而费力，可达40次/分以上，皮肤紫绀或出现玫瑰红色变，吸入高浓度氧后也难以纠正。
2．2．2动脉血气监测
  ARDS早期PH可正常或升高（>7.45）PaO2正常或稍降低（<8Kpa）,PaCO2降低（<4.7Kpa）,中期PH升高（>7.45）,PaO2、PaCO2降低，晚期PH<7.35,PaO2严重降低，PaCO2增加（>6Kpa）。
2．2．3心功能
  早期及中期病人心率快，晚期心动过缓和心缩无力，咯粉红色痰，血压下降。
2．3 有效纠正缺氧
2．3．1有效地纠正缺氧是抢救ARDS的中心环节，通常临床上所见ARDS早期的低血氧症吸入50%高浓度氧可使动脉血氧含量升高，保持在8-9Kpa，当无效时动脉血氧分压持续降低，呼吸窘迫、频数发绀时，尽早使用呼吸机。2084
2.3.2 机械通气
  使用人工呼吸机是改善ARDS低血氧症的有效方法，必要时加用呼气未正压（PEEP），使用呼吸机时要注意：①确保呼吸道通畅，对于气管分泌物粘稠的病人可用5～１０ML生理盐水直接注入气管内进行冲洗稀化痰液。②人工呼吸机的输出气体应保持在温度320C相对度100%较为宜。③动物血氧分压只要能维持在8Kpa左右吸入氧浓度就尽量控制在较低水平，以免长时间高浓度氧气吸入导致肺损伤等严重后果。④加强气管切开的护理。⑤另外必须注意人工呼吸机的故障和连接部位的脱落。
2．4 防止感染
  ARDS患者由于机械通气的支持直接死于呼吸衰竭者只占16%而大多数死亡于继发感染和多器官衰竭，本文介绍2例死亡者，都有继发感染，痰培养1例恶臭假单胞菌，1例绿脓杆菌，感染源主要是在咽腔、鼻腔、咽部的细菌，以及吸引导管、人工呼吸机管道及室内空气中的细菌等，因此室温适宜在220C相对温度50%，可以减少空气中细菌数量，每天紫外线房间消毒2次，或中药“苍术”熏蒸，每周二次。养成洗手习惯，要求护理完一个患者都要洗手一次，行气管内吸引时应严格无菌操作，用于加温器和雾化器的水或药液一定要求无菌，人式呼吸机作用中通气管道应严格清洁、消毒、每日更换。最少每2小时更换体位一次，施行理疗，合理作用抗菌素。
2．5 控制液体入量
  术后补液总量偏多输液过快引起间质性肺水肿会诱发ARDS，本文7例中其中1例因肺叶切除后心肺功能减弱，输液速度过快而发病，因此对开胸术病人术后应控制补液总量和注意速度一般30~40gtt/mim.使用输液泵调至125ml/h，适当输入白蛋白，提高血液胶体渗透压，有利于肺间质水分的吸收，使用利尿剂减轻心脏负荷，准确记录出入量。
2．6止痛
  胸部肿瘤手术创伤较大、术后管道较多、伤口痛影响病人的呼吸及呼吸道分泌物排泄，因此适当使用止痛剂。

3.小结：  
   ARDS是胸部肿瘤手术并发症，致死原因之一，通过对7例病人的护理体会，只要能够在术前做好指导，术后精心的监测及早发现及时处理，护理细心，做到经常改变病人体位，鼓励病人深呼吸，避免过量输液，做好各项监测，合理使用机械呼吸器，采取有效抗感染措施，积极治疗病因，加强气管切开和防褥疮的护理，就能提高ARDS抢救的成功率，减少胸部肿瘤手术因并发症引起死亡。