经鼻(面)罩通气治疗急性呼吸窘迫综合征

　　一、临床资料

　　1996年8月～1998年6月收住本院监护室和外科病房的患者16例，男11例，女5例，皆符合美国胸科学会和欧洲危重病学会推荐的ARDS诊断标准^［3］。年龄19～85(59±19)岁，7例诱发因素为感染，属感染组，包括肺炎6例、败血症1例；9例因创伤或外科手术发病，为非感染组，包括多发性骨折、肠梗阻手术、脾破裂手术、肝切除术各5、2、1、1例。1例合并休克,1例合并肾功能损害。感染组呼吸频率(RR)为(46±5)次/分，动脉血pH、二氧化碳分压(PaCO₂)、氧合指数(OI)分别为7.49±0.05、(32±4) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、(144±23) mm Hg；非感染组相应为(41±6)次/分、7.49±0.13、(32±5) mm Hg、(156±51) mm Hg。

　　二、通气方法

　　用Evita 2型、Newport E 200和BiPAP呼吸机经鼻罩机械通气，若漏气量大或鼻梁部损伤时改用或交替应用面罩，用压力支持通气(PSV)＋呼气末正压(PEEP)方式，最终使PEEP尽量达8～12 mm Hg，气道峰压不超过30 mm Hg。通气过程中发生气压伤、胃胀气、面部压迫性损伤、休克或效果不佳时改用气管插管。

表1　两组经鼻(面)罩机械通气后动脉血气变化(X±s)

　　注: 与通气前比较，^*t=2.807,P＜0.05;^#t=3.445,P＜0.02;^**t=6.737,P＜0.001

　　三、统计学分析

　　用配对t检验和χ²检验。

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　　结果

　　一、机械通气情况

　　2组病例皆用鼻罩，感染组后期改用面罩。患者皆能耐受PSV模式，气道峰压达(18～30) mm Hg，PEEP(10.0±1.5) mm Hg。感染组鼻(面)罩通气时间(3.3±1.1) d；非感染组为(3.1±0.9) d。

　　二、动脉血气的变化

　　表1显示两组通气2～8 h后OI明显升高，pH和PaCO₂变化不明显。鼻(面)罩通气结束时，感染组OI有所下降，非感染组则继续回升。2组皆伴随PaCO₂的回升和pH的下降，但差异无显著性(P＞0.05)。

　　三、通气结果

　　通气2～8 h后，感染组RR(45±7)次/分,P＞0.05)无明显变化；非感染组(35±4)次/分,P＜0.05)明显下降。最终10例(63%)经鼻(面)罩机械通气治愈，其中感染组2例(29%)，非感染组8例(89%)，经检验差异有显著性(χ²=6.11,P＜0.025)。

　　四、并发症

　　感染组3例(43%)胃胀气，2例(29%)气胸，5例(71%)鼻梁部糜烂；非感染组1例(11%)鼻梁部糜烂，1例(11%)合并肺炎。

　　讨论

　　经鼻(面)罩机械通气操作简单，创伤性小，已成功用于慢性阻塞性肺疾病(COPD)呼吸衰竭的治疗。但在ARDS患者，则有以下不利因素：患者呼吸频数，不易配合机械通气；低氧血症严重和顽固，短时停用机械通气即可能导致严重后果，而不间断使用鼻(面)罩和较高通气压力，则易导致面部压迫性损伤和胃胀气，因此无创性通气较少应用。本研究中2组病例皆有良好的短期疗效，并在非感染组取得了高达89%的治愈率，主要取决于以下因素。

　　一、呼吸机类型及调节

　　因ARDS患者RR极快，通气量巨大，故呼吸机的容量应足够大，且应有良好的同步性。本组所用Newport e 200和Evita 2型呼吸机皆为大型多功能呼吸机，自主呼吸触发后，反应时间仅数十毫秒，故有较大的通气容量和良好的同步性，可满足绝大多数患者的通气需要。非感染组部分患者病情轻，RR较慢，通气量较小，故用BiPAP呼吸机也能较好地满足通气需求。

　　二、通气模式的选择和参数的调节

　　间歇正压通气(IPPV)加PEEP仍是最常用的通气方式。PEEP位于压力-容积曲线低位拐点(LIP)时，不仅显著改善换气，还可减轻肺泡的切变性损伤，改善肺循环，常作为“最佳PEEP”^［4］，经验数值为8～12 mm Hg。但与人工气道不同，经鼻(面)罩通气时，PEEP引发峰值压力升高可导致鼻(面)罩漏气和胃胀气，因此PEEP大小应结合间歇性正压换气IPPV综合考虑，以气道峰压不超过30 mm Hg为原则。本组病例所用PEEP平均为10 mm Hg，而峰压皆小于30 mm Hg，故通气压力是有效和安全的。

　　与定容型通气相比，PSV为自主性定压型模式，不仅同步性能好，潮气量、RR、吸呼气时间比随患者的自主呼吸而变化；其压力为方波且持续于整个吸气时相，故具有吸气末正压和自主呼吸负压扩张肺泡的双重功能；在鼻(面)罩通气时，具有气道峰压低、动态死腔小、通气效率高、较少影响循环功能等优点^［1］。本组研究中病例皆有较强的自主呼吸能力，故首选PSV是合适的。

　　三、面罩或鼻罩的选用

　　应以有良好的密闭性和舒适性为原则。密封不严，不仅有效通气量减少，也可延迟PSV时吸呼气状态的转化，造成人机不配；而舒适度差可降低患者的依从性。因鼻罩应用方便，患者较易接受，在不漏气的情况下应首选。否则应选用面罩，但患者可能有较多的机会发生胃胀气。面罩或鼻罩都应间歇应用，连续应用皆易导致压迫性损伤，如本组研究中感染组病例。

　　四、OI对疗效的影响

　　OI作为划分急性肺损伤(ALI)和ARDS的指标，常用来衡量病情的轻重。但事实上影响OI的因素众多，如本组部分病例吸空气或低浓度氧时，OI大于200 mm Hg，而吸100%氧时，皆符合ARDS的诊断标准，因此OI反映病情程度有较大的随意性。另外两组病例OI的标准差皆较大，说明“轻重”程度差异较大，但非感染组病例鼻罩通气几乎皆有效，而感染组则大多数无效，因此用OI作为影响疗效的重要因素是不合适的。

　　非感染组患者致病因素容易祛除，发病时间短，症状轻，能较好的耐受鼻罩，容易选择合适的通气压力和PEEP，能间断停用呼吸机，并发症少，经短时治疗后多能迅速好转，故可首选经鼻罩机械通气。而感染组患者多病程长，病情重，病灶吸收缓慢，需连续应用面罩通气，并发症较多，故应及早建立人工气道。