对冲性脑挫裂伤并颅内血肿的早期诊断及治疗-附48例病历分析

⑷着力部位：头部外伤着力点以枕部最多，共41例，占本组病例的85.4%。

⑸伤后住院时间：从受伤至收住院这段时间越短，病人抢救成功率就越高。本组病例伤后5小时内收住院6例，5至10小时之间收住院27例，10小时以后收住院15例。初诊收住院9例，复诊收住院39例。受伤当时病情的严重程度与抢救成功率也有明显的关系。

2、临床症状及体征见下表。对于昏迷病人本组病例均采用GCS计分：11分至15分2例；8分至10分4例；5分至7分24例；5分以下8例。

3、治疗经过：本组48例病人，手术治疗34例，占70.8%，均并发有颅内血肿；因轻型脑挫裂伤并脑内少量出血，行观察保守治疗6例，由于双侧瞳孔散大，呼吸循环衰竭，来不及手术的死亡8例。

⑴血肿部位：手术34例病人，幕上血肿29例，均为硬膜下血肿，脑内血肿。血肿量平均为72ml，最多达195ml；幕下血肿5例，多为硬膜外血肿，平均血肿量为17ml，最多31ml,术后死亡3例，占手术病例8.8%。

⑵手术方式：一侧额颞底部的血肿，均行半冠状瓣切口，不出发际。双侧额颞叶底部的血肿，均行冠状瓣切口，侧裂血肿行颞顶瓣切口，幕下血肿行枕部切口，开颅后，清除血肿减压，再吸去坏死的脑组织，彻底止血，去骨瓣减压，置皮管引流。

⑶术后处理：早期给予脱水利尿、止血抗感染等药物。对于烦燥不安者或术后高烧病人，可用镇静药物或冬眠药物。术后48小时拔除引流管，在病情稳定后，给予脑细胞功能恢复药及营养类药物。

4、合并症：本组病例最多见的合并症是肺部感染和消化道出血。48例病人有24例合并肺炎，占50%；13例合并消化道出血，占27.1%。

5、转归：本组48例病人，临床治愈29例，占60.4%，死亡19例，占39.6%。

二、分析讨论：

1、发病机理：对冲性脑挫裂伤并颅内血肿的发病机理比较复杂。一般认为产生的基本因素由于脑组织在颅腔内呈加速或减速运动所引起。由于脑组织与颅内组织性质不同，两者之间有脑脊液相隔，因此，在外力作用时，两者起止时间不一致，惰性作用，使脑的运动落后于颅骨。这样，一方面使脑与颅骨之间发生分裂，磨擦、冲撞而致伤；另一方面脑的内外部结构因牵拉、挤压、扭曲而致伤。因而，脑挫裂伤即可发生于着力点，也可发生于着力点的对侧，产生对冲性脑挫裂伤。脑表面及脑实质内因有丰富的血管网络，在脑组织致伤的同时，血管亦可同时受累，发生断裂、出血而形成颅内血肿。

2、多发部位：对冲性脑挫裂伤并颅内血肿的多发部位与头部着力点有直接关系。直线运动伤着力点多在额、枕部，对冲性脑挫裂伤并颅内血肿多发生于额颞叶底部。旋转运动伤着力点多在颞部，对冲性脑挫裂伤并颅内血肿多发生于对侧大脑半球的内侧面及表面。两者损伤，以直接运动伤多见，而直接线运动伤又以枕部着力伤多发。本组病人有41例以枕部为着力点，占85.4 %。当枕部着力时，对冲部位的额颞叶底部与颅底骨棘相磨擦，同时在额颞极形成负压，多方面作用力使脑组织及血管损伤，在该部位形成挫裂伤及血肿。着力点偏枕部一侧，则对侧额颞叶底部形成对冲伤。着力部位越近枕中线，越易引起双侧额颞叶底部对冲伤。但着力部位的枕叶及小脑，由于枕骨内面和小脑幕表面比较光滑，而且小脑幕为膜性结构，有一定的缓冲作用，故其着力部位的小脑及枕叶损伤较轻。当枕骨骨折时，且骨折线跨越横窦容发生幕下血肿或幕上幕下多发血肿，多为硬膜外血肿，主要原因是横窦破裂或/和骨折线渗血所致。

3、早期诊断：对冲性脑挫裂伤并颅内血肿的早期诊断比较困难，主要原因是该类病人有相当一部分脑损伤引起的早期临床症状和体征不典型，定位不准确所致。总结临床经验，只要是以枕部为着力点的颅脑损伤，均应引起高度重视。警惕有对冲性脑挫裂伤并颅内血肿发生的可能，绝不能因无典型的临床表现而轻容放走病人，延误诊断，失去抢救时机。本组48例病人，有39例曾二次复诊，有些病人在已失去抢救意义的情况下才收住院治疗。有的因病情重，来不及手术就已死亡，给患者及其家属带来巨大痛苦和不应有的经济损失。因此，对有枕部着力伤的患者，在病情允许的情况下，要尽快行脑电图，脑超声波检查，拍头颅x线片，有条件者尽早行颅脑CT扫描，尽早明确诊断。无条件者，也要严密观察病人的意识，瞳孔变化，生命体征改变等。一旦确诊，就要积极抢救。对早期诊断问题，经过多年的临床实践认为：如果以枕部为着力点的颅脑损伤出现下列情况者有可能是对冲性脑挫裂伤并颅内血肿的早期病状和体征。

⑴伤后头痛进行性加重，伴有频繁恶心呕吐，烦燥不安者。

⑵伤后意识进行性恶化或伤后昏迷持续不醒，伴有严重精神障碍和颅内压增高者。

⑶生命体征有动态变化者。如血压偏高，脉搏、呼吸偏慢等。

⑷伤后逐渐发生一侧或双侧肢体瘫痪或锥体束征阳性者。

⑸伤后短时间内出现视乳头水肿或视网膜出血者。

⑹小儿患者伤后前囱短时间内膨隆者。

⑺伤后腰穿脑脊液压力超过300mmH2O,而且为血性脑脊液。

⑻脑超声波探查，中线波有轻度移位者。

⑼x线示颅骨骨折。在病人情况允许时可行脑血管造影检查，协助论断。

⑽有条件时应尽早作颅脑CT扫描。以明确诊断。

⑾在无上述条件时，临床表现又支持有对冲性脑挫裂伤并颅内血肿者行钻孔探查。

钻孔顺序：枕部偏一侧着力时，首先钻对侧额叶底部及颞极部，其次钻同侧额叶底部及颞极部，最后钻同侧后颅凹枕部。枕中线着力时，首先钻双侧额叶底部，其次钻双侧颞极部，最后钻后颅凹。

4、正确治疗：

⑴手术治疗：对冲性脑挫裂伤并颅内血肿治疗的根本措施是争取时间尽早手术。不少教训证明，凡是伤后死亡，术后长期昏迷不醒或留有严重后遗症者，除与伤情有关外，均是手术不及时，不彻底所致。因此，手术治疗的原则是一旦确诊，就应急分夺秒急诊进行手术。手术时，尽快钻孔失放血减压，然后再彻底清除残余血肿及坏死的脑组织。这是做到急诊手术非常重要的一点。

⑵术后治疗原则：该类病人因脑挫伤范围大，血肿量多，颅内压升高快，脑组织受压明显，术后脑水肿严重，颅内渗血广泛，再加急诊手术时，无菌准备不周，如果术后处理不当，势必造成抢救失败。因而，术后早期处理的原则是以减轻脑水肿，降低颅内压，止血、抗感染为主。必要时可以对症处理。为增加机体抵抗力，可适当给予少量多次输入鲜血，血浆，白蛋白等。

5、术后合并症的预防及处理：对冲性脑挫裂伤并颅内血肿合并症的发生率与受伤的严重程度、治疗的早晚密切相关，挫伤越严重，血肿量越多，治疗的越晚，其合并症的发生率越高。一旦发生合并症，病情便会急剧恶化，如果措施不得力，死亡率便会明显增高。本组48例有50%合并肺炎，27.1%合并消化道出血。预防并发症，提高治愈率，是治疗该类疾病的重要步骤。通过临床观察体会到：对持续昏迷不醒的病人，无论有无呼吸道感染，均应在开颅术后直接行气管切开。加强护理，勤翻身拍背。这样一方面可以保持呼吸道通畅，利于排痰，另一方面可从根本上改变脑缺氧状态。促进昏迷甦醒。当肺炎发生时，应尽早足量应用有效广谱抗菌素，控制感染。术后病人如果短期内出现不容制止的呃逆时，应警惕有消化道出血的可能，因为在合并消化道出血前，往往有持续不止的呃逆症状。为预防这一合并症的出现，一旦有先兆症状发生就应开始应用止血剂。当有生命体征波动性变化，及呕血或便血时，就应积极抢救。

综上所述，对冲性脑挫裂伤并颅内血肿，是极严重的颅脑损伤，积极抢救，正确治疗，对病人早日康复起到了举足轻重的地步。

参考文献

①实用神经外科学

②解剖学

③中华神经外科杂志.1989.4

④西安医药、1987.3