无创正压通气治疗急性肺水肿的护理

 急性肺水肿(acutepulmonaryedema，APE)是常见的内科急症，可迅速出现呼吸、循环衰竭及严重的低氧血症，常规治疗效果不显著，近年来，无创正压通气(NIPPV)已成为治疗呼吸衰竭的重要手段，随着应用的普及NIPPV亦为APE治疗提供了新的途径。

     1 材料与方法

    1.1 研究对象 21例急性肺水肿患者，男13例，女8例，年龄19~72岁，平均年龄(56.23±11.92)岁。有心血管病史16例：病毒性心肌炎6例，风湿性心脏病4例，扩张型心肌病4例，急性心肌梗死(AMI)2例；其他疾病5例：肠道感染补液过量2例，化学吸入性中毒2例，药物中毒1例，患者均有不同程度的心悸、胸闷、气促、呼吸困难、咳泡沫痰。

    1.2 方法 常规治疗:包括面罩吸氧5~10L/min，镇静、利尿、血管扩张药、强心、解痉平喘等。30min后症状仍未缓解，血气分析达Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭，脉氧仪氧饱和度(SpO2)<85%,即选用NIPPV。根据患者是否张口呼吸或分泌物多少、面形大小而选择合适鼻罩或面罩；再连接BiPAP VISION型呼吸机(respironics,USA)。模式：S/T，呼吸频率14次/min，根据病人氧合情况调节呼气压力(EPAP)为4~8cmH2O(1kPa=10.2cmH2O)，吸气压力(IPAP)由10cmH2O开始渐增加至高于EPAP15~20cmH2O以保证病人必需的潮气量；开始氧浓度为50%，然后根据SpO2或者血气分析的结果渐减，以后根据患者的病情需要确定通气时间[1]。

    1.3 观察指标 通气前后患者临床征象变化,如强迫端坐体位、气促、呼吸困难、咳痰、紫绀、肺部罗音、意识障碍等；记录患者出入量;多功能监护仪动态观察心律、呼吸频率(RR)、血压(Bp)、SpO2；检测通气前及通气后0.5h、1h、3h动脉血气分析。

    1.4 统计学分析 采用自身对照配对t检验,数据以(x±s)表示,P<0.05时表示有统计学意义。

     2 结果

    2.1 BiPAP通气治疗前后动脉血气、HR、RR、SBp变化 见表1。

    表1 BiPAP通气治疗前后各种监测指标变化(略)

    注：与治疗前比较,*P<0.05，**P<0.01。

    2.2 通气治疗前后临床征象的变化和通气持续时间 通气前21例患者中浅昏迷3例，其中2例经BiPAP通气1~2h后神志转清，对答切题；全部病人机械通气后紫绀消失，心悸、气促、呼吸困难症状均有明显改善，肺部罗音明显减少或消失。2例患者因感不适拒绝通气，经耐心解释后，能继续接受通气治疗。通气时间最短2h，最长12h。

    2.3 自觉不适表现 通气过程中主诉咽干4例；腹胀3例，予胃肠减压后好转；面部不适感10例；无呼吸机相关性肺炎发生。

     3 护理

    3.1 心理护理 患者急性患病，病情重，处于监护室内，与家属和外界隔绝，接受BiPAP面(鼻)罩治疗时都有不同程度的恐惧、焦虑心理，濒死感明显，害怕应用呼吸机会影响自己的呼吸，害怕使用后依赖，脱机困难，此时护理人员应该陪护在患者身边，耐心的向患者讲解治疗的必要性，使用中的安全可靠性，专人监护，取得患者的配合。使用过程中及时指导患者配合呼吸机做呼吸运动，随机器频率吸气、呼气，通过耐心细致的护理尽可能的满足患者的身心需要，增加患者的安全感，脱机前，向患者解释其生命指标已经趋于稳定，符合撤机指征，并指导患者做撤机准备，配合撤机。

    3.2 呼吸机应用的护理 用到患者的呼吸机管路应严格消毒，我科采用的是经科室初步消毒后再送供应室经环氧乙烷消毒的管路。使用前正确连接管路，检查鼻(面)罩是否符合使用要求，有无破损，检查机器各部件是否正常，连接氧源，电源，根据患者病情设定参数，模肺正常工作后连接到患者。使用期间应该严密观察机器的运转情况，及时处理报警，注意的是患者在活动时，譬如：谈话、饮食、排痰时要及时消除报警音，以免增加患者的紧张[2]。3358

    3.3 及时清除呼吸道的分泌物 应用BiPAP呼吸机治疗时，先将灭菌注射用水250ml倒在加热湿化器内，使气体经过加热湿化后再进入患者的气道，这样通过加温加湿能在一定程度上稀释痰液，促进排出，避免气道痉挛。鼓励和指导患者做有效的深呼吸，咳嗽排痰，每班2~3次扶患者坐起，扣击患者背部，对于年老体弱无力者，可以协助其翻身侧卧，然后扣击背部(按从下至上，由外及内)，掌握好扣击的节律，力度，促进排痰，情况许可时可间断结合雾化吸入(药液通常是生理盐水、地塞米松、庆大霉素、沐舒坦)。密切观察，专人监护，及时清除患者气道分泌物，防止痰液阻塞窒息的情况发生。根据患者情况在床旁备气管插管包、吸痰用物、简易呼吸器、抢救车、通气导管等。若呼吸道分泌物增多时，及时协助患者去除，必要时用吸引器吸出。

    3.4 舒适的护理 帮助患者采取舒适的体位。根据患者的临床需要取相应的体位(半卧位、坐位、侧卧位等)，尽可能的满足患者的体位需求。注意病房的安静、整洁，空调温度保持在22～25℃，湿度在60%左右，每日晨通风换气一次，患者在治疗过程中感到冬暖夏凉。患者的不适感主要有面部不适、胃肠道胀气、口咽干燥，其中以前者多见。本组近半数患者有这种感觉，可根据患者的病情调整舒适卧位，再根据体位，活动度随时调整固定带，在确定通气有效的情况下尽可能的让患者感觉舒适，也可在面(鼻)罩接触局部垫2~4层无菌纱布，缓解压力，减少局部的压迫感；对于腹胀，可以通过指导正确呼吸，胃肠减压消除[3]。

    3.5 各项生命指征的监护 患者专人护理，24小时监护，密切观察生命体征(T、P、R、Bp)、血氧饱和度、意识情况、呼吸的频率、节律、深浅度变化。准确及时的采集血气标本，做到一针见血。发现异常及时汇报医生，配合处理，调整呼吸机参数。保证静脉通畅，按医嘱准确及时的应用药物。

    3.6 基础护理 患者应用呼吸机期间要做好各项基础护理(饮食护理 、皮肤护理、排泄护理等)，尤其是饮食护理。患者患病期间需要大量的营养，由于带机卧床，活动少，食欲差，需要鼓励患者多进食营养丰富的食物，如：鱼、虾、瘦肉、新鲜是蔬菜、水果等，采取少量多餐的办法；对于不能短时间脱机进食者特别是伴腹胀的，可以置胃管，鼻饲能全力，保证病人的营养，以利于病人的恢复。

     4 小结

    无创通气治疗因为疗效显著，创伤小，副反应少，BiPAP呼吸机现已广泛的应用于临床。对符合指征的急性肺水肿患者可首先使用NIPPV，能有效地纠正低氧血症，提高急性肺水肿的抢救成功率，避免建立有创的人工气道[1，3]。使用过程中应用BiPAP，操作简便，但须熟练掌握正确的操作方法，严密的观察各项监测指标，注意满足患者的身心需要，尽量减少其恐惧感，使其主动配合治疗。这些护理措施对于取得满意的疗效，预防并发症尤其重要。

     参考文献

    [1] 张彬，赵宏胜.无创正压通气治疗急性肺水肿疗效观察[J].医师进修杂志(内科版),2004，27(11)：35-36

    [2] 赵学英，阙呈立.无创通气在临床中的应用及护理[J].护士进修杂志,2004，19(5)：436-437

    [3] 侯新凤，杨春香，杨霞.双水平气道正压呼吸机治疗急性心源性肺水肿的护理[J].国际护理学杂志,2006，25(3):199-200