老年急腹症鉴别

老年人急性腹痛是一种常见的症状，无论是腹腔内器官发生功能失调或各种原因引起的各种器官发生器质性病变以及内脏系统以外的疾病如全身感染、过敏、肺炎、心肌梗塞等均可引起腹痛，在鉴别诊断时需全面、认真分析，争取早期做出正确诊断，得到及时治疗。

　　老年人与急腹症的相关因素有以下特点：⒈老年人由于血管硬化，组织纤维化，一旦患外科急腹症变化较快，易穿孔。⒉老年人反应较迟钝，对疼痛刺激反应不敏感，所以症状、体症及全身反应不明显。⒊老年人常伴体弱多病，常因某种急腹症引起慢性病急性发作。⒋由于老年人多伴胃肠功能紊乱及便秘等症状，患急腹症后往往与类似症状相混，所以就诊较晚。⒌老年人各器官功能减退，全身抵抗力下降，患急腹症后病情重，体力恢复较慢。鉴于以上各种原因对老年急腹症需要在短时间内做出正确的诊断及治疗方案，否则延误时机，可造成严重后果。也应承认老年人急腹症的范围广泛、病情复杂，包括内科、外科等许多疾病，它们之间既有区别，又有相同之处，同一种疾病可以出现不同的症状，不同的疾病可能会出现相同的症状。所以要求快速准确诊断老年急腹症的确比较困难，因此，我们对老年人急腹症病人首先要抓住重点，细致的调查研究，认真检查分析，一般能够做出正确的诊断。近年来，虽然有些先进的检查仪器及化验方面的特殊检查，有时能够提供重要的依据，但病史及物理检查仍是最重要的。所以在临床诊断过程中应遵循以下要点。

　　一、 病史

　　病史对老年人急腹症的诊断非常重要，在了解病史过程中需要注意二点：①老年人往往记忆力减退，叙述病史不够全面，易遗漏重要内容，有时需借助家属、陪伴代述，所以要得到真正的病史，一定要耐心倾听，必要时反复询问证实；②外科医生不如内科医生重视病史，一定要克服不够重视病史的不良习惯，有的外科医生一接触病人就开始触诊，这是非常错误的，此外，在了解病史中力争用通俗语言，一定要做到全面认真，特别要注意了解以下几个方面情况。

　　⒈发病情况：也就是患病最早出现的情况，包括可能引起腹痛的原因，发病的轻重缓急，症状先后变化过程，缓解的方法等。

　　⒉腹痛性质：腹痛的性质对急腹症的分析判断帮助较大，可分为以下三种情况：①持续性钝痛或隐痛，一般为炎症或出血刺激腹膜引起；②阵发性绞痛，一般为空腔脏器梗阻、痉挛所致，如胆道、胃肠道、输尿管梗阻所出现的症状为绞痛；③持续性疼痛阵发性加重。腔道梗阻后期炎症与梗阻同时存在时可出现此症状。

　　⒊腹痛程度：腹痛程度可以表示病情轻重。如炎症性疾病，病情重，腹痛程度加重。一般腹痛可以在忍受范围，如胆囊炎、阑尾炎等，症状与体症基本一致，但有时合并管腔梗阻时症状也很重。化学性腹膜炎时，症状重体症也重，如胃肠穿孔可以出现板状腹。管腔痉挛所引起的疼痛，症状重、体症轻，如胆道蛔虫症。

　　⒋腹痛部位：疼痛部位对病变定位有意义。如病变性质确定后，结合临床解剖部位意义就更大，腹痛最初开始的部位往往是病变所在的部位，在鉴别诊断中有一定价值，但有的疾病早期如急性阑尾炎或腹外疾病所引起的反应性腹痛则例外。

　　⒌腹痛与其他症状的关系：

　　⑴腹痛与发热：先有发热，后出现腹痛，应先考虑为内科疾病，如上感、肺炎等。但有些慢性病急性发作者例外，如克隆氏肠病、肠结核等，可长期发烧，发生肠穿孔后即出现腹痛。先有腹痛，后有发烧，应考虑为腹腔内炎症性病变，如阑尾炎、胆囊炎等。

　　⑵腹痛与呕吐：腹痛时常伴有呕吐是最常见的症状，但老年急腹症呕吐相对少见，早期为反射性呕吐，临床意义不大，如中期出现阵发性腹痛伴呕吐，提示有高位性肠梗阻的可能性。晚期出现呕吐，且有粪臭味，提示有低位性肠梗阻的可能。除此外应注意呕吐物的性质、呕吐物的量、呕吐与腹痛的关系。

　　⑶腹痛与排便：腹痛后停止排气排便应考虑为肠梗阻，腹痛后为粘液血便，应考虑为细菌性痢疾，剧烈腹痛伴有血样便为肠缺血特征，腹痛伴水样便多为肠炎，但偶可见急性阑尾炎。

　　⑷腹痛与排尿：腹痛后排尿困难或血尿、尿频、尿急、尿痛等多为泌尿系结石或感染，男性老年人腹痛后出现尿闭或溢尿现象，应考虑为前列腺肥大引起尿潴留。

　　⑸腹痛与体症：突发腹痛，腹痛程度剧烈患者辗转不安，多为空腔脏器梗阻痉挛所致，如胆道蛔虫、输尿管结石，急性肠扭转等。腹部剧痛，静卧不动，局部拒按常为腹膜炎存在，如消化道穿孔、胆囊炎、胰腺炎等。

　　⑹腹痛与休克：急性腹痛出现虚脱或休克，常有以下几种情况：

　　① 腹腔内、外严重感染，如急性胆管炎，急性胰腺炎、肺炎、败血症等。4268


　　② 急性器官绞窄，如急性绞窄性肠梗阻，肠系膜血栓等。


　　③ 内出血，如肝癌破裂、脾破裂、肠系膜血管瘤破裂等。


　　④ 急性心肌梗塞

　　 ⑺腹痛与包块，应考虑为阑尾周围脓肿、肿瘤、肠扭转及粪块、蛔虫团块梗阻等。

　　⒍其它情况：过去有无手术史及其它慢性疾病史。

　　二、 体格检查

　　⒈一般检查：对于急腹症患者不能按常规住院检查。当医生与病人相遇时，就意味着查体开始了，首先注意病人表情、面色、姿态、腹部检查仍按常规视、触、叩、听顺序进行检查，在触诊时要注意老年人腹部肌力较差，所以肌紧张及反跳痛现象往往不如青年人明显，此外触诊时一定要从无痛区域开始再向疼痛区进行检查，听诊时一定要多部位听诊，要耐心坚持听诊3-5分钟，才能证实肠鸣音的改变。

　　⒉辅助检查：对一些较复杂的急腹症必要时需辅助检查来帮助证实临床诊断，不能依靠辅助检查做主要诊断手段，防止仪器发展，而临床基本功退化。

　　⑴化验：对于每项化验检查必须与该患者有针对性进行检查，不是项目越多越好，但必要的化验检查争取一次查全，否则会延误诊断时间，并给患者造成不必要的经济损失。

　　⑵X线检查：此项检查适应症要选择好，也就是提高此项检查的阳性率，对肠梗阻、胃肠道穿孔诊断有一定价值，但主要靠临床体征，不能凭X线片而作出最后诊断，如肠梗阻时X线片可显示出液平面，但X线片出现气液平面不一定都是肠梗阻。不同原因所引起的肠道内容物气液分离时均可在X线片上出现气液平面。

　　⑶腹腔穿刺：如高度怀疑腹腔内出血或不明原因的腹膜炎时，可选择腹腔穿刺检查，但有时可能遇大网膜及凝血块堵塞等因素引起假象，必要时多部位、重复检查，对与抽出液体除肉眼判断外应送相应化验检查，如镜检查常规，染色找细菌等。

　　⑷B超检查：目前B超技术进展较快，不但能对腹腔脏器疾患做出定位，而对腹腔积液、积血做出定量检查，Ｂ超检查也受到很多因素限制，如病人腹部胀气时会受到干扰，此外也受机器类型及操作人员技术等影响，对于报告结果要结合临床综合分析。

　　⑸CT检查：CT对某些急腹症定位、定性均有较好的帮助，如对急性胰腺炎了解胰腺病变程度、范围均有较好的帮助，但因价钱较贵，检查时需搬动病人，费时较长，急诊选择检查应注意选好适应症。

　　三、分析鉴别

　　收集了病史，经过查体及辅助检查，应全面做出正确的分析鉴别。每个医生都希望学完书本知识后，能够在临床上产生效果，书本知识是从前总结的经验，都是典型的病例，而实践中确有1/3患者不典型。如不认真全面细致分析，就会误诊误治。

　　1．鉴别是否为外科急腹症：

　　外科急腹症是以腹痛为主要症状，但并非所有腹痛者都是外科病，外科急腹症一般有以下二个特点：（1）最早症状在腹部，伴随症状在后；（2）症状重，部位明确，病变处拒按，但对老年人反应迟钝、症状体征不明显，需注意鉴别。

　　2．鉴别何种性质疾病

　　外科急腹症的性质可分为下列五类：（1）炎症 （2）穿孔 （3）出血 （4）梗阻 （5）脏器绞窄。我们在临床诊断中均应考虑到，既想到是哪种性质病变，又应想到病变在哪个脏器，应从以下两个方面着眼：

　　（1）根据腹痛及阳性体征的解剖部位，可以分析想到病变在哪个器官。

　　（2）根据病变的某种特殊表现，如肠梗阻可闻及气过水音，胆道梗阻可引起黄疸，泌尿系结石可引起血尿等。

　　3．需要鉴别清楚的有三大类疾病

　　（1）不需手术的内科病：肺炎、胸膜炎、胃肠炎等；


　　（2）不需急诊手术的病：输尿管结石、输卵管炎、结核性腹膜炎等；


　　（3）需要急诊手术的病：胃穿孔、急性阑尾炎、重症胆囊炎穿孔等；

　　以上病变在诊断中鉴别不清均可给患者造成不可挽回的影响。此外，有些疾病与年龄、性别、时代、地区等有很大关系，在诊断中均应考虑到。如诊断不清的急腹症，应首先考虑多发病。总之急腹症是千变万化，需要大量接触病人，反复实践，积累经验，认真调查研究，一般能够做出正确的诊断。