高龄急腹症患者的临床观察

高龄患者独特的生理及心理特点，给急腹症病情增添了复杂性及危险性，同时也给护理工作增加了难度。通过总结护理经验，我们认为掌握高龄急腹症患者的身心特殊性，重视连续性的观察，是护理的重要环节。

　　1　临床资料

　　1.1　一般资料　本组54例，男29例，女25例。年龄70～79岁29例，80～89岁18例，90岁以上者7例。急性肠梗阻18例，急性阑尾炎14例，消化道穿孔10例，急性胆囊炎、胆石症3例，上消化道出血4例，腹股沟嵌顿疝2例，肝癌破裂出血、急性胰腺炎、局限性腹膜炎各1例。治愈44例，死亡10例，其中因术后并发症死亡8例，因胃十二指肠穿孔合并中毒性休克死亡1例，机械性肠梗阻合并多系统器官功能衰竭死亡1例。

　　1.2　伴发疾病　本组有伴发疾病者39例，占72.2%。其中心血管疾病26例，呼吸系统疾病14例，糖尿病6例，肝脏及肾脏疾病各3例。伴发1种疾病者29例，2种疾病者7例，3种以上疾病者3例。

　　1.3　术后并发症　本组手术治疗48例，发生术后并发症21例，占43.7%，其中：心律失常8例，心肌梗塞2例，肺内感染3例，切口裂开4例，肠梗阻、二重感染、吻合口瘘、尿路感染各1例。

　　2　高龄急腹症的特殊性

　　2.1　生理病理特点　老年人脏器呈退行性变，全身机能低下，免疫力下降，应变能力和抗病能力降低；腹肌萎缩，腹部脂肪沉积增多，对疼痛和炎症反应不明显，一旦发生急腹症，则病情严重而复杂。主要表现在：临床表现不典型，症状及体征与病程进展不一致；就诊较迟；病情变化迅速；伴发病多；易发生水、电解质和酸碱平衡失调；易发生药物不良反应；术后并发症多；死亡率高［1］。

　　2.2　心理特点　由于高龄患者特定的生理条件，必然导致心理活动的变化。许多患者有伴发疾病，长期受疾病折磨，认为即使手术也难以延续生命，对手术感到紧张和恐惧。表现为性情暴燥、情绪低落、遇事多疑敏感。还有相当一部分患者由于怕影响子女工作，或经济有困难，或对手术的恐惧，而对症状加以掩饰，发现后也拒绝手术治疗，表现为固执违拗。还有的患者表现出过份的依赖心理，时刻需要人守护，害怕孤独，对手术疗效期望值过高，一旦出现并发症则焦虑、抑郁乃至绝望。

　　3　临床观察要点

　　3.1　病情观察

　　3.1.1　一般情况　包括神志、表情、皮肤、巩膜及口唇色泽、食欲、营养、大小便、体位、姿态等，以全面掌握生命体征的基本情况。对症状模糊、体征不明显、尚未确诊的患者须作严密的动态观察。对伴高血压者，血压的变化应参考患者既往血压值。高龄患者在急腹症初期，一般体温变化不明显，体温过高或过低均揭示病情较重、有炎症存在或管腔梗阻性病变。此时应结合全身症状严密观察。本组1例急性肠梗阻及1例急性胰腺炎患者伴有严重毒血症、休克，但体温低于正常，护士根据全身情况作出准确判断，使患者获及时救治。

　　3.1.2　腹部症状　高龄急腹症患者腹部症状的临床表现程度较实际为轻且不典型。本组18例急性肠梗阻患者中有3例无明显腹痛，10例无明显压痛和反跳痛。如本组1例已发生肠绞窄、肠坏死，但无明显的腹膜刺激征，只是腹胀较明显，伴血压下降。同时，还应注意到高龄患者常有两种并存的急腹症。本组1例结肠癌与阑尾脓肿并存，1例急性阑尾炎与胆囊炎并存。只有随病情的进展动态观察，才能发现腹部阳性体征的细微变化，为治疗提供可靠的临床资料，争取手术的有利时机。

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　　3.1.3　水、电解质和酸碱平衡　高龄急腹症患者入院时多已伴有不同程度的水、电解质和酸碱平衡紊乱，本组32例(59.26%)。谵妄、幻觉及行动上的改变往往是其早期症状。因此，精神症状是补液治疗时病情观察的重点。同时，注意观察患者有无吞咽困难、尿少、颈静脉萎缩等脱水现象，并准确记录24 h液体出入量。

　　3.2　伴发病的观察　高龄急腹症患者因伴发疾病的存在，病情复杂多变，增加诊断困难，延长术前准备时间，影响手术或药物治疗效果，亟需系统监护，以防不测。本组伴发疾病39例(72.2%)，其中发生术后并发症21例，死亡8例。如伴有心血管疾病者，急腹症发生后，剧烈的腹痛可引起动脉痉挛、血压上升、心率增快，诱发心绞痛和心肌梗塞。本组发生心律失常8例、心肌梗塞2例。，因此，针对伴发病的不同，可将危重患者收入ICU进行有针对性地监测，监测重点包括心、肺、肝、肾功能、血液动力学等。

　　3.3　药物不良反应的观察　高龄患者由于原有的生理机能特点，加之急腹症和伴发疾病的存在，使已减退的脏器功能急剧下降，势必引起各种联合用药后药物动力学及药效的改变，并易于引发药物不良反应。针对急腹症常用的抗生素、激素、抗厌氧菌类药物及血管活性药物进行药物毒性及副作用、过敏反应的观察十分必要。高龄患者应用广谱抗生素，易继发肠道菌群失调、霉菌感染，须注意观察大便性状及次数。本组1例应用头孢唑啉钠静滴5 d后导致伪膜性肠炎。

　　3.4　并发症的观察　老年人外科手术治疗后并发症发生率和死亡率增高的最危险因素是高龄和紧急手术［2］。本组并发症21例(43.7%)。同时，其临床表现常不典型。如本组术后并发肺内感染的3例患者，临床症状各不相同。除发热、咳嗽或排痰量突然增加外，1例还表现为神志改变等神经系统症状；另1例表现为心率增快、心律失常等循环系统症状。因此，严密观察患者病情变化，跟踪其术后恢复过程，不放过一切可疑的征象，是早期发现并发症的唯一办法。术后观察的重点包括神志及精神状态、生命体征、咳嗽、排痰量及呼吸音、心电图变化、术区敷料及切口情况、腹部症状及肠蠕动恢复情况、胃肠减压及腹腔引流情况、皮肤粘膜有无异常、排便情况、双下肢血运情况等。对呼吸系统并发症、心血管系统并发症、下肢深静脉血栓形成、切口感染及裂开等尤应特别注意。加强观察的同时，应采取必要的预防措施，如严格消毒隔离、加强呼吸道管理等。

　　3.5　心理观察　从不同的侧面和角度进行心理观察，通过直接交流或间接了解，掌握患者需求。同时，还要了解家属的心态。有些高龄患者精神活动较迟缓，与医护人员无法沟通，家属的态度往往决定了老人的命运。应针对不同的问题，予以解释和疏导。一方面帮助患者和家属消除对手术的恐惧，提高对手术的适应能力，另一方面也要使其对术后可能发生的并发症有充分的心理准备。本组1例93岁女性急性阑尾炎患者，本人对住院态度消极，拒绝治疗，只求安乐死；家属也对老人能否承受手术和麻醉的打击持怀疑态度，但不手术很难解决治疗问题。针对这一矛盾，我们为其权衡利弊，最终取得了患者和家属的合作。手术顺利，患者最终痊愈出院。

　　曾明（1966-）女，广东兴宁人，大专，沈阳军区总医院普通外科主管护师

参 考 文 献

　　［1］张中声，郑扶民，林增源等.老年急腹症学［M］.天津：天津科技翻译出版公司，1997.11～13

　　［2］ 顾倬云.老年外科学［M］.北京：人民卫生出版社，1998.6