酸碱平衡失调病人的护理

机体的缓冲系统、肺的调节和肾的调节三种主要调节机制相互配合，使机体处于相对稳定状态。

在病理情况下，体内外来的或内生的酸、碱过量，超过了调节机制的代偿能力，即导致酸碱平衡紊乱。当血液pH﹤7.35时为酸中毒， pH﹥7.45时为碱中毒。凡因代谢因素致体内酸质或碱质过多过少，造成血HCO3-原发性降低或增高，称为代谢性酸中毒或碱中毒；凡因呼吸功能的改变造成血HCO3-原发性增高或降低，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。

一、代谢性酸中毒病人的护理

     【护理评估】

    （一）健康史

     评估病人体内酸性物质是否积聚过多，如高热、脱水、饥饿、休克等病理情况下机体产酸甚多，急性肾衰竭体内酸性代谢产物排出障碍；评估病人体内碱性物质是否丢失过多，如腹泻、肠梗阻、肠瘘碱性消化液(HCO3-)大量丧失。

    （二）身体状况

    1．呼吸代偿表现  酸中毒时，肺脏代偿调节加强，加速排出CO2，降低H2CO3浓度，常表现为呼吸加深加快(Kussmaul呼吸)；发热、进食不足、糖尿病等体内酮体生成过多时，呼吸有烂苹果气味。

    2．心血管系统表现  酸中毒时，H+增高，且酸中毒常伴血K+增高，二者都抑制心肌收缩力；伴脱水而致心率增快，多见心律失常、心音低弱、血压下降。H+增高，刺激毛细血管扩张，病人面部潮红，口唇樱红色；休克病人酸中毒时，因缺氧而致发绀。  

    3．中枢神经系统表现  酸中毒抑制脑细胞代谢活动，病人有头痛、头昏、嗜睡等表现。

（三）辅助检查 

血 pH低于7.35，血HCO3-值下降；CO2CP、BE值亦低于正常；因呼吸的代偿作用，PaCO2略下降。血钾升高；尿呈强酸性。

（四）心理-社会状况 

由于疾病影响心肺功能，呼吸频率加快，使病人产生焦虑和恐惧；乏力和眩晕加重病人的不适感觉。

【护理诊断及医护合作性问题】

1．心输出量减少  与[H+]增高，抑制心肌收缩力有关

2．意识障碍  与酸中毒抑制脑代谢活动有关

3．潜在并发症：高钾血症  与酸血症有关

【计划与实施】

通过实施有效护理，病人水、电解质、酸碱平衡失调状况有所改善；机体各系统功能逐渐恢复正常。

    1．病情观察  观察水、电解质、酸碱失衡的动态变化；注意心血管功能及脑功能的改变；及时做血气分析。消除或控制导致代谢性酸中毒的危险因素，如纠正高热、腹泻、脱水、休克，积极改善肾功能；保证足够热量供应，减少脂肪分解而生成过多酮体。

    2．及时补液  代谢性酸中毒常有脱水表现。轻度代谢性酸中毒(CO2CP在16mmol/L以上)，经补液纠正脱水后，酸中毒多可好转。

    3．用药护理  病情较重者，如症状明显或CO2CP低于13mmol/L，遵医嘱及时补给碱性溶液。常用药物是5%碳酸氢钠溶液，输液可离解HCO3-，直接中和体内积聚的酸。静脉滴注5%碳酸氢钠时注意以下几点。

    （1）按公式估算用药量，5%碳酸氢钠(ml)=[27-CO2CP值(mmol/L)]×体重(kg)×0.3。用药200ml左右，可一次输入；若用量较大，首次输入1/2量，再据病情恢复情况和血气分析结果酌情补给。

   （2）5%碳酸酸氢钠供静脉滴注，宜单独缓慢滴入，不可加入其他药物，首次用量一般在2～4小时滴完。

   （3）补5%碳酸氢钠时，从补液总量中扣除等量的等渗盐水，避免补钠过。

（4）酸中毒时，血离子化钙(Ca2+)增多，血K+亦趋增多，常掩盖低钙血症或低钾血症。因此，补充碳酸氢钠后注意观察缺钙或缺钾症状，及时予以纠正。

二、代谢性碱中毒病人的护理

【护理评估】

1．健康史  评估病人体内正常酸性物质是否损失过多，如幽门梗阻、急性胃扩张、持续胃肠减压等，胃酸(HCl)大量丢失，体内HCO3-增多而致代谢性碱中毒；同时因Cl-丢失，由于电中和基本规律，细胞外液另一阴离子HCO3-增高，而形成低氯性碱中毒；胃液中含K+是血浆的数倍，胃液丢失使细胞外液缺K+，此时，细胞内外K+与H+的互换转移以及肾的H+-Na+交换加强，导致低钾性碱中毒；评估病人碱性物质是否摄入过多，如补碱过量，酸中毒转变成更难处理的碱中毒。4038

    2．身体状况  碱中毒抑制呼吸中枢，病人呼吸浅而慢；伴低钾血症表现，如心律失常等；碱中毒时，血离子化钙(Ca2+)减少，表现为手足抽搐，腱反射亢进；脑细胞代谢活动障碍，出现头昏、嗜睡、谵妄或昏迷等症状。

3．辅助检查  血pH和HCO3-增高，CO2CP及BE值增大；因呼吸抑制而代偿性PaCO2稍上升；血钾下降；尿呈碱性；出现反常性酸性尿。

4．心理－社会状况  病人容易激动、烦躁不安，可能出现沟通障碍。

【护理诊断及医护合作性问题】   

1．意识障碍  与代谢性碱中毒有关

2．不舒适：手足抽搐、发麻、疼痛  与碱中毒所致血Ca2+减少有关

3．潜在并发症：低钾血症  与碱血症有关

【计划与实施】

通过实施有效护理，病人水、电解质及代谢性碱中毒状况有所改善；机体各系统功能逐渐恢复正常。

    1．病情观察  观察神经及精神方面的异常表现；监测血气分析及血清电解质浓度改变；配合医疗方案，积极控制致病危险因素。

    2．用药护理  遵医嘱及时采取纠碱措施。病情较轻者，补0.9%氯化钠溶液和适量氯化钾后，可改善症状。因为，生理盐水中Cl-含量较多，有利于纠正低氯性碱中毒；补钾后有利于纠正缺钾性碱中毒。病情较重者 (HCO3- 45～50mmol/L，pH＞7.65)，口服氯化铵1～2g， 3次/日；不能口服者，给0.1～0.2 mol/L的稀盐酸溶液缓慢中心静脉滴注，使用时注意以下几点。

   （1） 稀释药液，将1mol/L盐酸150ml，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液1000ml中，稀释为0.15 mol/L盐酸溶液。

   （2）0.1 mol/L盐酸经静脉导管缓慢滴入中心静脉内，在24h内慢速滴入（25～50ml/h）；根据血Na+、K+缺乏情况，同时补入等渗盐水和氯化钾。

   （3）每4～6h重复测定血Na+、K+、Cl～和CO2CP值，据病情转化情况随时调整处理方案。

3．对症护理  有手足抽搐者，遵医嘱给10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓注。

附：其他酸碱平衡失调病人的护理

（一）呼吸性酸中毒病人的护理

因呼吸道梗阻、胸部外伤、术后肺不张及肺炎等而致呼吸功能障碍，CO2积蓄体内，使血PaCO2升高。主要表现有呼吸困难、胸闷、发绀，乏力、头痛，甚至谵妄或昏迷。应该控制致病因素；改善肺通气、换气功能，如吸氧、促进咳痰，必要时气管切开、使用呼吸机辅助呼吸等；酸中毒较重者适当使用氨基丁三醇(THAM)。

（二）呼吸性碱中毒病人的护理

多见于高热、癔病、颅脑损伤、使用呼吸机不当等，因肺通气过度(呼吸过快过深)使血PaCO2明显降低，引起低碳酸血症。表现为呼吸深快或呼吸不规则，肌肉震颤或手足麻木、抽搐，发生头昏、晕厥、表清淡漠或意识障碍。应控制致病因素，必要时用纸筒罩住口鼻，增加CO2的吸入量，或让病人吸入含5%CO2的氧气；手足抽搐者给葡萄糖酸钙静脉注射。

（三）混合性酸碱平衡失调病人的护理

临床上常有两种或两种以上类型的酸、碱中毒复合存在，形成了混合性酸、碱中毒，如休克病人因缺氧，体内乳酸积聚，多为代谢性酸中毒，当合并休克肺时又发生呼吸性酸中毒；代谢性酸中毒病人，如肺通气过度，又PaCO2合并呼吸性碱中毒；肺部感染有呼吸性酸中毒的病人，如输液中给碱性药物过量，即可能合并代谢性碱中毒；幽门梗阻病人易形成代谢性碱中毒，但长期饥饿、供给营养不足，体内脂肪分解生成多量酮体，又并发代谢性酸中毒。

混合性酸、碱中毒使病情变得相当复杂，有关酸碱检验指标可能相互抵消而呈现正常值。往往需要做血气分析或其他特殊项目检查，并结合病史、临床表现等评估资料，才能得出的准确判断。