改良后外侧开胸技术在胸部肿瘤手术中的应用

作者：xls_telephone
发表于: 08/12 18:55
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(齐康网)摘要:目的:探索保护胸肌的改良后外侧小切口开胸技术在胸部肿瘤手术中的临床应用价值"方法:应用改良后外侧小切口开胸技术有选择性地对62例胸部肿瘤患者施行胸科手术"其中行肺楔形切除术7例,肺叶切除术29例,一侧全肺切除术6例,胸腺瘤摘除术3例!纵隔肿瘤摘除术9例!食管平滑肌瘤摘除术2例!食管下段癌根治性切除手术6例"结果:全组均顺利地完成了手术治疗,无并发症发生,手术损伤小,开胸出血量少,疼痛不明显,术后住院时间短,肺功能及肩关节活动影响小,术后康复加快,明显减轻了患者的心理负担"结论:在严格掌握适应证的前提下,有选择地采用保护胸肌的改良后外侧小切口可使患者受益" 2001年5月至2004年9月,我们有选择地对62例胸部肿瘤患者采用保护胸肌(musclesparingthoracotomy)的改良后外侧小切口施行胸科手术,临床效果良好,现报道如下" 1 临床资料1.1 一般资料本组共62例,男性39例,女性23例,年龄22岁~82岁,平均51岁"其中周围型肺癌13例,中央型肺癌11例,孤立性肺转移瘤1例,肺炎性假瘤7例,肺结核球5例,胸腺瘤3例,纵隔良性肿瘤7例,支气管囊肿2例,肺错构瘤3例,纵隔神经鞘瘤2例,食管平滑肌瘤2例,食管下段癌6例"术前均行常规检查,包括心电图!B超!胸部X线!CT!肺功能!纤支镜检查及食管镜检查等"所有病例术后均经病理证实"1.2 手术方法静脉复合麻醉,双腔气管插管,健
侧通气"置病人标准后外侧切口体位,按后外侧切口切开皮肤及皮下组织10cm~14cm,沿深筋膜浅面向切下方电刀游离皮瓣,在背阔肌前缘处切断筋膜,钝性分离背阔肌疏松粘连,勿损伤胸长神经及伴行血管,向后牵开背阔肌,切断后缘筋膜并向前牵开,必要时切断最下方1~2个前锯肌止点,沿肋骨上缘电刀切开肋间肌及胸膜进胸,用小型胸撑撑开,即可暴露手术野进行手术操作,手术野范围平均18cm@15cm,必要时将切口上缘之肋骨自后端剪断,可使切口暴露更好,如暴露不好时可根据情况延长切口,经此切口术者可以进行胸内探查,按常规要求进行下一步不同病种的手术操作"关胸步骤按常规进行"全部开胸时间12~18分钟,关胸操作均在20分钟内完成"胸腔引流管留置3?1天"1.3 结果 62例中行肺楔形切除术7例,肺叶切除术29例,一侧全肺切除术6例,胸腺瘤摘除术3例!纵隔肿瘤摘除术9例!食管平滑肌瘤摘除术2例!食管下段癌根治性切除手术6例"肿块直径1.5cm~12cm"全组无手术死亡,均顺利地完成了手术治疗,进30ml~50ml,手术全过程未输血,术后胸引留置时间3?1天,术中及术后均无合并症发生,切口均甲级愈合"术后平均住院日8.3天"随访至今尚无死亡病例"本组病人中49例均采用止痛泵进行术后止痛,无病人主诉切口疼痛不适;其余13例用止痛药或止痛针,镇痛效果亦好"拔除胸腔引流管后可完全不用止痛剂"手术后第2天即可上抬术侧上肢,可下床活动,肩关节活动无障碍,肺功能影响不明显" 2 讨论胸腔内肿瘤切除手术中传统标准的后外侧切口因其暴露好,适应性广,几十年来大多数国内外胸外科医师一直沿用,但缺点是要切断大部分胸壁肌肉,损伤至少2~3层胸壁肌肉,切口大(25cm~30cm),创伤大,出血多,同时所属神经损伤,关胸繁琐,术后上肢活动障碍,早期疼痛明显,肺功能也受影响,手术切口瘢痕长,不美观,康复较慢,住院时间延长!费用增加,有些患者尚需输血"而我们在临床工作中注意到,一些胸部病变视病变部位!大小!性质及患
者一般情况等,完全可以避免切断前锯肌及背阔肌,可减少疼痛!减轻上肢活动障碍,利于早期恢复及改善病人生活质量"国内何健行等[1]1997年首先报道经改良后胸外侧小切口(平均长度15cm)行胸腔内手术,取得了良好的效果"本组病人采用保护胸肌的改良后外侧小切口,长度10cm~14cm,较标准后外侧切口相比明显缩短[2],进胸失血量明显减少(后外侧切口为100ml~200ml)[3],术后病人住院时间缩短,疼痛不明显,肺功能及上肢活动影响不大,与Campo等[4]报道结果一致"周军庆等[5]报道18例肺食管手术,采用不切断背阔肌的微创切口,切口(11.6cm)比标准后外侧切口明显缩短,术后恢复快,无并发症,创伤小,出血
少,美观,疼痛轻,愈合快,术后对术侧肩关节功能影响小"国外Campo[4]报道采用不切断胸肌切口的肺癌患者,术后并发症少,住院时间缩短"Kutlu等[6]认为保留胸肌组在保持上肢外展功能上优于标准后外侧切口组(P<0.01)"Sadighi等[7]也认为,不切断胸肌小切口避免了切断前锯肌和背阔肌,减少了术后疼痛,保留了这两块肌肉的功能"Khan等[8]采用等动力运动的方法和计算术后5天镇痛药用量及填写调查表的方法,分别检测了背阔肌的力量和早期术后疼痛及肌力检测时的疼痛,认为术后疼痛两组都存在,差别不大,但保护胸肌组背阔肌力量上高出标准后外侧切口组"我们认为:依胸部X片!CT等相关检查对病变部位判断并无困难,但是否采用不切断胸肌小切口进行胸内手术,应依据病变大小!部位及性质,以及病人龄!性别!体质等一般情况去考虑"通常适用于肺周围型良性病变!周围型肺癌及中央型肺癌的早中期病例的楔形切除或肺叶切除以及全肺切除!近胸壁的纵隔肿瘤!胸壁肿瘤!肺大疱!神经鞘瘤等,部分食管下段癌的根治性切除也可选用改良后外侧小切口,尤其适用于年龄偏大!循环呼吸功能欠佳!不能耐受常规开胸手术及年轻女性良性病变,预计预后良好者"对于不能确认良恶性病变者,先做小切口开胸,视术中冰冻切片情况再决定是否扩大胸部切口"就中央型肺癌!食管中段及上段癌或胸腔广泛粘连等较复杂的大手术而言,大多数国内外学者[8]仍认为,如病人无手术禁忌症,应按肿瘤治疗原则行规范性根治,应有充分切口暴露,以标准后外侧切口为宜"保护胸肌的改良后外侧小切口开胸技术,较之传统的胸部后外侧切口开胸手术,因该切口入路避免了胸壁肌肉的横断损伤,不切除肋骨,术中牵开胸腔时不用牵拉肩胛骨,术后胸腔引流管放置时间短,故该技术具有创伤小!出血少!疼痛轻!术后肩关节及上肢活动受影响小!术后肺功能恢复快等优点,患者更愿意接受,是一种安全!实用而易于掌握和推广的手术方法,在合理掌握适应证前提下,值得临床选择使用。