颅内肿瘤的临床表现

作者：xls_telephone
发表于: 08/12 19:33
点击: 6
回复: 0
复制本贴地址

加我为好友写短信给我

推荐阅读

(齐康网)由于颅内组织包含脑、脑膜、颅神经、内分泌腺、脑血管和脑脊液等，因此，颅内肿瘤患者的临床表现呈现多式多样，其症状取决于脑瘤的部位、性质和肿瘤生长的速度，并与颅脑解剖与生理的特殊性相关。通常将颅内肿瘤的症状归纳为颅内压增高和神经系统定位症状两方面。有时尚可出现内分泌与周身症状。

　　颅内肿瘤发病多缓慢。首发症状可为颅内压增高如头痛、恶心、呕吐，或为神经定位症状如肌力减退、躯体麻木、癫痫等。于数周、数月或数年之后，症状增多，病情加重。发病也有较急的，病人可于数小时或数日内突然加重恶化，陷入瘫痪、昏迷。后者多见于肿瘤囊性变、瘤出血（瘤卒中）、高度恶性的肿瘤或转移瘤并发急性弥漫性脑水肿，或因瘤体突然阻塞脑脊液循环通路，以致颅内压急剧增高，导致脑疝危象。

　　 1.颅内压增高

　　约有85%的颅内肿瘤病人出现颅内压增高。这一类症状具有共性，是脑瘤扩张性生长的结果。引起颅内压增高的原因是多方面且较为复杂的：

　　 (1)肿瘤的占位作用肿瘤在颅内呈扩张性或浸润性生长，其所占据颅腔的体积，超过了颅腔的代偿限度（约达到颅腔容积的8%～10%），即出现颅内压增高。

　　 (2)脑脊液循环通路梗阻肿瘤压迫脑脊液循环通路，造成部分或完全性梗阻而形成脑积水，或因肿瘤妨碍了脑脊液的吸收。

　　 (3)肿瘤压迫脑组织、脑血管，影响血运导致脑的代谢障碍，或因肿瘤、特别是恶性胶质细胞瘤与转移瘤的异物（如血管内皮生长因子、血管通透因子）刺激反应与毒性作用，使瘤周脑组织发生局限或广泛性脑水肿。

　　 (4)颅内静脉回流障碍肿瘤压迫较大的静脉或静脉窦，可导致静脉回流障碍，使脑组织淤血而致颅内压增高。

　　 (5)肿瘤卒中与变性在肿瘤生长过程中，可发生瘤内急性出血（瘤卒中）、瘤组织囊性变或坏死，使瘤体积迅速增大而致脑水肿突然加重，使病人临床症状迅速恶化。

　　 (6)其它因素病程中病人摄入水分过多，反复呕吐，剧烈咳嗽或用力，不适当的腰椎穿刺，以及肺部感染或高热等引起的脑缺氧等，均可增高颅内压力。

　　鉴于上述因素，颅内肿瘤所引起的颅内压增高的原因是综合性、且相互影响的。在一定条件下可构成恶性循环，使颅内压增高越来越严重。但是，有的老年患者因多有脑萎缩，颅腔内对肿瘤的占位效应的代偿能力相应要强，在较长时间内可不出现颅内压增高症状；婴幼儿则因颅缝尚未闭合，在病程早期因颅腔可发生扩张性代偿作用，也可不出现颅内压增高症状。因此，我们在接诊颅内肿瘤患者时应根据不同情况，细心地询问病史及分析与判断，以其获得颅内压增高的早期诊断和及时处理。

　　 2.症状与体征

　　颅内压增高的三主征是头痛，恶心、呕吐及视乳头水肿与视力障碍，其发生顺序多先有头痛，继之恶心、呕吐，然后出现视力障碍。尚可引起精神障碍、癫痫、头昏、眩晕、复视、斜视和生命体征的变化等，概要说明如下。

　　 (1)头痛头痛多因颅内压发生变化和肿瘤的直接影响等因素，使颅内敏感结构脑膜、脑血管、静脉窦和神经受到刺激所引起。此为常见的早期症状，90%的脑肿瘤病人均有头痛。头痛多为搏动性胀痛或钝痛，呈阵发性或持续性发生，时轻时重。一般于清晨或起床后出现，白天逐渐缓解，严重时可伴有恶心、呕吐，每于呕吐后头痛多可减轻。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽，打喷嚏，或用力，剧烈运动等，均可使头痛加重。头痛的部位与肿瘤的位置多数不相一致，但也有一致的。某些脑瘤所致头痛的部位可有一定的规律性，如脑膜瘤常引起相应部位头痛；垂体腺瘤多为两颞侧或额部头痛；幕下肿瘤头痛常位于枕颈及眶额部；脑室内肿瘤可因肿瘤位置移动、头位变化，引起严重颅内压增高，出现发作性剧烈难忍的头痛，严重时，可发生颅内压增高危象。少数病人颅内肿瘤发展到晚期亦可无头痛。

　　 (2) 恶心、呕吐　恶心、呕吐常为颅内肿瘤的早期或首发症状，多伴以头痛、头昏。症状常发生在清晨空腹时，典型表现为与饮食无关的恶心或喷射性呕吐，且常于较剧烈的头痛、头昏之后发生，头位变动可诱发或加重。小儿颅后窝肿瘤出现呕吐较早而频繁，易误诊为胃肠道疾病；成年人呕吐出现较晚。恶心、呕吐是因颅内压增高或肿瘤直接影响迷走神经核（呕吐中枢）所致。

　　 (3)视乳头水肿与视力障碍颅内压增高到一定时期后可出现视乳头水肿。它的出现和发展与脑肿瘤的部位、性质、病程缓急有关，如颅后窝肿瘤出现较早且严重，大脑半球肿瘤较颅后窝者出现较晚而相对要轻，而恶性肿瘤一般出现较早，发展迅速并较严重。随着时间的延长，可演变为继发性视神经萎缩，视力逐渐下降。随着视乳头水肿的加重，出现生理盲点扩大和视野向心性缩小，以及视乳头继发性萎缩。长期颅内压增高常致失明。但没有视乳头水肿并不能除外颅内肿瘤。眼球外展麻痹亦常为颅内压增高的征象，可出现斜视和复视。

　　 (4)精神症状因大脑皮质遭受损害引起，表现为淡漠、迟钝、思维与记忆力减退，性格与行为改变，进而发展为嗜睡、朦胧或意识不清。恶性肿瘤者，精神障碍较明显，额叶肿瘤经常引起精神症状，或表现有欣快、易激动及痴呆等，有双额叶受累时症状更为严重，也是定位诊断的一个方面。

　　 (5)癫痫颅内压增高有时可引起癫痫，发生率约为20%～30%，其中半数病人为首发症状，有的则系较长时间内的唯一症状。常为大发作型，成人无原因发生癫痫，应多考虑有脑瘤。

　　 (6)生命体征变化颅内压呈缓慢增高者，生命体征多无变化。颅内压显著增高或急剧增高可表现缓脉，常慢至50次/分钟左右，伴有呼吸深慢，血压代偿性升高等。这些已属脑疝前期或已有脑疝的表现。如继续恶化，则出现脉搏细速，呼吸不规则，呈抽泣或潮式样呼吸，血压降低以致周身循环衰竭，最后呼吸停止。下丘脑及脑室内肿瘤或恶性肿瘤，有时出现体温波动，体温常升高。这些生命体征的变化都是病情危急的表现，必须严密观察并及时处理。

　　 3.定位征象

　　颅内肿瘤定位征象是肿瘤所在部位的脑、神经、血管等受损的表现。这一类症状与体征可反映脑肿瘤的部位所在，因此称为定位征象。各部位脑肿瘤的定位征象具有其特点，可联系该部位颅脑解剖与生理功能而获得了解。现将常见部位脑瘤引起的临床征象简介如下。

　　 (1)额叶肿瘤常见的症状为精神与运动障碍，表现为淡漠、迟钝、漠不关心自己和周围事物，理解力和记忆力减退，或有欣快感，多言、多语。有时可误诊为神经衰弱或精神病。运动障碍包括运动性失语，癫痫（大发作或局限性发作），对侧肢体不完全性瘫痪。同向运动中枢受刺激时出现头及两眼球向对侧偏斜，有时可表现抓握反射。

　　 (2)顶叶肿瘤常有感觉性癫痫，对侧肢体、躯干感觉（包括皮质觉）减退和失用等。

　　 (3)枕叶肿瘤可出现幻视与病变对侧同向偏盲，但顶叶及颞叶后部病变，只出现对侧下1/4或上1/4视野缺损。

　　 (4)颞叶肿瘤可有较轻微的对侧肢体无力，颞叶钩回发作性癫痫，表现为幻嗅与幻味，继之嘴唇出现吸吮动作与对侧肢体抽搐（称为钩回发作）以及幻听，并可引起命名性失语。

　　 (5)蝶鞍区肿瘤包括鞍内、鞍上及鞍旁肿瘤，以垂体腺内分泌障碍、视觉障碍（视力减退、视野缺损、失明等）较常见。并可出现下丘脑症状和海绵窦受累表现，如第3、4、6及第5颅神经第1支（三叉神经眼支）损害症状。通常，内分泌活跃型垂体腺瘤常表现明显的垂体激素分泌过多症状，临床上常见的有：①生长激素腺瘤（growth hormone adenoma）：主要表现为生长激素分泌过多。未成年病人可发生生长过速，甚至发育成巨人症；成人则为肢端肥大症的表现，如面容改变，额头变大，下颌突出，鼻大、唇厚，手指、脚趾增粗等，重者出现性功能减退，闭经、不育，甚至并发糖尿病。②催乳素腺瘤(prolactinoma)：主要表现在女性为闭经、泌乳、不育，重者毛发脱落、皮肤白腻、皮下脂肪增多，性功能减退等。男性则为性欲减退、阳萎、乳腺增生等。③促肾上腺皮质激素腺瘤(adrenocorticotrophic hormone adenoma)：表现为躯体向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、腹部、大腿部皮肤紫纹、毛发增多等。重者闭经、性欲减退、全身乏力，或合并高血压、糖尿病等。④甲状腺刺激素腺瘤(thyrostimulating hormone adenoma)：垂体甲状腺刺激素分泌过盛，引起甲亢症状。⑤滤泡刺激素腺瘤(follicular stimulating adenoma)：性功能减退、闭经、不育、精子数目减少等。⑥黑色素刺激素腺瘤(melanin stimulating hormone adenoma)：皮肤黑色素沉着，不伴皮质醇增多。

　　 (6)松果体区肿瘤肿瘤常突向第三脑室并向下发展压迫导水管或阻塞导水管上口，易引起梗阻性脑积水及颅内压增高。肿瘤压迫四叠体上丘，出现两眼球同向向上、向下运动障碍，称为帕瑞诺（Parinaud）综合征。瞳孔大小不等或两侧瞳孔散大，对光反应迟钝或消失，而调节反射可存在。四叠体下丘和内侧膝状体受压时可引起两侧听力减退及耳鸣。小脑结合臂受累，可产生共济失调、步态不稳和水平性眼球震颤等。此外，由于肿瘤破坏了松果体分泌有抑制性腺的激素功能，失去其对性腺的抑制时，在男性儿童，出现生殖器及第二性征发育的早熟和骨骼生长异常。

　　 (7)小脑肿瘤小脑半球受累有水平性眼球震颤，同侧肢体共济失调，向病变侧倾倒。小脑蚓部病变出现暴发性语言，下肢与躯干运动失调。

　　 (8)小脑脑桥角肿瘤以听神经瘤多见，肿瘤依次累及第8、5、7、9、10、11颅神经，表现为耳鸣、耳聋、同侧面部感觉减退与周围性面瘫，声音嘶哑，吞咽困难及饮水呛咳。以后出现一侧或两侧锥体束征。晚期引起梗阻性脑积水和颅内压增高。

　　 (9)脑干肿瘤典型体征为病变侧颅神经与对侧肢体交叉性麻痹，其临床表现视肿瘤压迫中脑、脑桥或延髓有所不同。

　　 (10)丘脑与基底节肿瘤可出现对侧肢体轻偏瘫、震颤，有时引起对侧躯干与肢体自发性疼痛，或出现偏盲。

　　 (11)脑室内肿瘤原发于脑室内者，较少出现定位症状，乃至肿瘤体积较大，影响周边组织结构才出现相应症状。如第三脑室前下部肿瘤引起下丘脑受累症状；第三脑室后部肿瘤，常引起两眼球上视、下视受限，瞳孔散大与共济失调；侧脑室肿瘤出现对侧轻偏瘫；第四脑室肿瘤常有呕吐与脉搏、呼吸、血压等改变。