鼻咽癌在口腔颌面外科误诊的临床分析

　　鼻咽癌是耳鼻咽喉科常见的恶性肿瘤，发病率在我国南方地区较高［1］。由于该病位置隐蔽，临床不易发现，早期却在颈部出现转移性淋巴结的肿块，易与口腔颌面部的一些疾病相混淆。因此常常就诊于口腔科引起误诊、漏诊。现收集近10年的6例进行报道，供同道参改。

　　1　临床资料

　　病例1　男，70岁，因发现左腮腺区无痛性肿块1月余，于1990年7月收入病房。入院体验示：左腮腺下极扪及3cm×4cm的肿块，质中，同侧颈部扪及数粒散在黄豆般大小淋巴结，前后二次作鼻咽部活检检查，第一次慢性炎症，第二次鳞癌。

　　病例2　男，58岁，因发现左颌下区无痛性肿块5月余，于1990年9月收入病房。体检发现左颌下区有约3cm×2cm肿块，质硬，界线清，入院诊断颌下肿块，行肿块切除术。术后病理示，左侧颌下淋巴结转移性未分化癌。纤维鼻咽镜检查，检查见鼻咽部光滑，左侧咽隐窝取活检结果为低分化鳞癌，遂转放疗科放疗。

　　病例3　男，60岁，因发现左侧颌下无痛性肿块2月余，于1992年7月收入病房。入院体检示：左侧颌下颌后近下颌角处有约2.5cm×2.5cm大小肿块， 无明显粘连，于1992年8月在局麻下行左侧颌下肿块切除术。术后病理为左颈部转移性癌，请耳鼻喉科会诊2次，纤维鼻咽镜检查见粘膜光滑，活检为为粘膜慢性炎，CT提示左鼻咽隐窝软组织肿块，向外侧膨隆，经会诊作为鼻咽癌治疗。

　　病例4　男，41岁，因发现颏部无痛性肿块2周，于1993年12月收入院。体检颏下区球型肿块1.8cm×1.8cm大小，质中偏硬可活动，即行手术切除，术后病理示颏下转移性癌，CT示左鼻咽部占位，纤维鼻咽镜示左侧鼻咽菜花样肿块，活检示鼻咽部未分化癌。

　　病例5　男，63岁，发现左侧颌下区无痛性肿块3个月。入院体检左侧颌下腺下方有约4cm×3cm肿块，质中偏硬，界线欠清，活动略差，故行肿块切除活检，病理示转移性低分化鳞癌，纤维喉镜查示，左侧鼻咽部粗糙不平，病理检查为低分化鳞癌。再于1996年9月在全麻下行左侧颈淋巴清除术，术后放疗。

　　病例6　男59岁，因左腮腺区发现无痛性肿半年，鼻纤维镜检查见鼻咽部光滑，活检组织过少不能确诊，门诊考虑为左腮腺区恶性肿瘤，于1993年12月入院。体检示左腮腺区4cm×6cm大小肿块，呈分叶状，质硬，界线不清，活动差，同时颈深上淋巴结1.5cm×1.5cm，质硬，再次作纤维鼻咽镜检查见鼻咽部光滑，遂先行颈深淋巴结活检，鼻咽部病理为鳞癌Ⅱ-Ⅲ级，颈深上淋巴结转移性鳞癌Ⅱ-Ⅲ级。

　　2　讨论

　　鼻咽癌早期主要症状为涕中带血，颈淋巴结转移性肿块等，其中颈淋巴转移灶率出现较高，多数病例典型症状和结合体症，以及鼻咽检查和活检而获得诊断并不困难。但在少数病例的症状不典型，转移部位异常，如腮腺区、颏下、颌下区域，往往使诊断困难和误诊、漏诊，特别是首诊于我科者，从我们这6例病人分析，以下几条是造成诊断困难的原因。

　　(1) 鼻咽癌由于位置隐蔽，且缺乏相应症状，如再加上转移部位非寻常途径的出现，则给诊断带来一定困难。本组病例，均由于此种特点，而第一诊断均非鼻咽癌病例1、6因其在腮腺内且伴有颈深部肿块，才考虑到有鼻咽部肿块可能，故颈部特别是上颈部出现无痛性肿块时，鼻咽部应列为常规检查。

　　(2) 鼻咽癌由于其生物学行为的特点，往往以上颈部出现肿块来诊为多，上颈部实质性肿块除淋巴结核、神经源性肿瘤外，则应考虑转移性肿块可能。口腔、口咽、甲状腺等器官的恶性肿瘤可出现上颈部转移性肿块，但口腔、口咽部的恶性肿瘤大多先有明显的原发病灶，然后才有颈部肿块，而甲状腺源肿瘤的上颈部转移性肿块机率较低，因此上颈部出现无炎症史的，无其它主诉的肿块时，应该考虑鼻咽部肿瘤的转移灶。Balm等［2］对109名鼻咽癌患者分析发现62名首发症状为颈上组淋巴结肿大。樊忠［3］等报告鼻咽癌有60%～80%的早期颈转移率。卢泰祥［4］报道鼻咽癌颈淋巴结转移有两种方式：大部份是通过侵润咽旁茎突后区，直接产生同侧或双侧颈淋巴结转移；少部份可以无咽旁茎后区浸润而沿鼻咽淋巴引流首先产生咽后外侧淋巴结转移，继而产生同侧或双侧颈淋巴结转移。

　　(3) 鼻咽癌少数病例在半颈或全颈淋巴结受累后，局部淋巴管堵塞，或经过放疗，颈部手术使淋巴管被堵，导致逆行性淋巴转移，累及耳前、颏下、颌下淋巴结，或侵犯皮下淋巴管形成皮下结节与桔皮样改变。少数病例肿瘤侵犯鼻腔，翼腭窝及其佗邻近组织时也可出现相关淋巴结的转移。鼻咽癌偶尔亦转移至腮腺包膜内淋巴结而无颈部淋巴结转移，临床上易误诊为腮腺肿瘤［5～7］。本文收集的病例均非常规的鼻咽癌颈淋巴转移途径，颏部出现转移性肿块，拟为通过鼻—口—颏部浅淋巴结途径是罕见的转移途径，容易被忽视。在颌下区、腮腺区出现的鼻咽癌淋巴结转移灶往往在腺体边缘区，与腮腺、颌下腺恶性肿瘤均发生在腺体实质内的原发性肿瘤临床表现明显不同。临床检查上必须予以注意，因为这两组腺体边缘均与颈深上群淋巴结相邻，不应只注意腺体疾病，而疏忽癌瘤的转移。因此，当我们排除口腔癌、口咽癌后，还必须考虑鼻咽部的原发灶。

　　对于颈上部出现淋巴结转移性肿瘤增大迅速而鼻咽部又难以确诊的病例应该及时作冰冻的组织学检查，阳性将及时进行颈淋巴结清扫术，这既能及时清除迅速发展的病变，也很有助于原发灶的发现。

　　［7］　宋代辉，郑家伟.颈淋巴清扫术［M］.济南：山东科学技术出版社.1994年.