胃食管反流病的研究进展

(齐康网)

　　胃食管反流病 (ＧＥＲＯ)是本届世界胃肠病大会的热门课题之一 ,共有 4场专题报告会、2场专题讨论会。大会共有 65份壁报与ＧＥＲＤ有关 ,占全部壁报的 7%。下面就与ＧＥＲＤ有关的研究作一综述。

　　临床流行病学

　　ＧＥＲＤ指过多的胃、十二指肠内容物反流入食管 ,引起上腹烧灼感等症状 ,并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管以外的组织损害。由ＧＥＲＤ引起内镜下可见的食管黏膜糜烂、溃疡等炎症病变 ,称为反流性食管炎。符合ＧＥＲＤ诊断而内镜下无反流性食管炎或Ｂａｒｒｅｔｔ食管表现的一类ＧＥＲＯ曾称为内镜阴性的ＧＥＲＤ ,现称为非炎性反流病 (ＮＥＲＤ)。ＧＥＲＤ可引起食管狭窄与Ｂａｒｒｅｔｔ食管。一般认为 ,西方国家ＧＥＲＤ患病率较亚洲国家高。本次会议虽没有基于人群的流行病学调查报告 ,但伊朗Ｋｈａｂ ｂａｚｎｉａ等报告 ,ＧＥＲＤ在消化道器质性病变构成比中排第二位 ,占 22. 7%。泰国Ｃｈａｋｋｐｈａｋ等发现 ,哮喘病人有异常酸反流者达 54. 8%,比利时Ｒｏｄｒｉｇｕｅｓ -Ｊａｎｉｏｒ等的报告则为 44.4%。新加坡Ｌａｗ等发现 ,慢性咳嗽病人中远端异常酸反流 [电极放在食管下端括约肌(ＬＥＳ)上方 5ｃｍ处 ]达 60%,而近端异常酸反流 (电极放在ＬＥＳ上方 20ｃｍ处 )为 33%。波兰Ｊａｎｉａｋ等则在慢性声嘶患者中发现 85. 5%有异常酸反流 ,使用质子泵抑制剂 (ＰＰＩ)治疗后症状均得到缓解。上述研究说明 ,临床上对原因不明的慢性哮喘、声嘶、咳嗽病人 ,如常规治疗效果欠佳时 ,应注意是否由ＧＥＲＤ引起 ,并做相应检查及治疗。英国Ｄａｒｒａｇｈ等报告 ,多数ＧＥＲＤ患者伴有胆汁反流 ,所以他们认为 ,异常的胆汁反流与ＧＥＲＤ发病有关。

　　与幽门螺杆菌的关系

　　ＧＥＲＤ与幽门螺杆菌 (Ｈｐ)感染的关系近年来有较多的争论。日本Ｈｉｒｏｓｈｉｍａ等发现、Ｈｐ感染者ＧＥＲＤ发病率较非感染者低 ,而反流性食管炎患者Ｈｐ感染率也较非反流性食管炎组低。有研究提示 ,根除Ｈｐ后ＧＥＲＤ发病率增加。以上事实提示 ,Ｈｐ感染对ＧＥＲＤ的发生可能起保护作用。但也有研究认为 ,Ｈｐ感染与ＧＥＲＤ发生无关 ,根除Ｈｐ后ＧＥＲＤ发病率增加仅发生于原本已有ＧＥＲＤ倾向的人群中 ,根除Ｈｐ后使这一倾向得以显露。对于有明显的Ｈｐ相关性胃炎 (胃体为主 ),Ｈｐ根除后胃酸分泌功能恢复 ,这对于ＧＥＲＤ无疑是一个不利的因素。但这种由于胃酸分泌改变对ＧＥＲＤ产生影响的前提是 ,患者存在ＬＥＳ功能不全。对于一般Ｈｐ感染者 ,根除Ｈｐ后发生ＧＥＲＤ的危险性并无增加。目前的共识是 :Ｈｐ感染不加重已存在的ＧＥＲＤ的严重程度。除少数伴有ＬＥＳ功能不全的Ｈｐ相关性胃炎 (胃体为主 )患者外 ,对大多数患者而言 ,根除Ｈｐ不增加发生ＧＥＲＤ的危险性。因此建议 ,需长期接受抑酸治疗的ＧＥＲＤ患者应行Ｈｐ检验 ,若阳性则予以根除。对大多数Ｈｐ阳性的ＧＥＲＤ患者 ,根除Ｈｐ的好处是降低了发生消化性溃疡的危险性。长期抑酸治疗是否加重由Ｈｐ感染引起的胃体黏膜萎缩 ,目前仍有不同意见。Ｋｕｉｐｅｔｓ等的研究结果显示 ,对于Ｈｐ阳性的ＧＥＲＤ患者 , 2年的奥美拉唑抑酸治疗并无增加胃黏膜萎缩的危险性。

　　治疗进展

　　1、抑酸疗法

　　由于ＧＥＲＤ的症状及食管黏膜损伤主要是由于胃酸及胃蛋白酶反流至食管所致 ,抑制胃酸分泌 ,提高胃内ｐＨ值成为缓解症状、愈合损伤黏膜的关键。有研究表明 ,治疗ＧＥＲＤ的理想抑酸效果是控制胃内ｐＨ值在 4以上 ,每日最少达 18小时。Ｈ＿2受体阻滞剂显然很难达到这样的抑酸水平。因此目前认为 ,ＰＰＩ是治疗ＧＥＲＤ的首选。目前临床上常用的ＰＰＩ有奥美拉唑、兰索拉唑及泮托拉唑。本次会议报告了两种新型ＰＰＩ,埃索美拉唑 (ｅｓｏｍｅｐｒａ ｚｏｌｅ)及雷贝拉唑 (ｒｅｂａｐｒａｚｏｌｅ)。3075

　　埃索美拉唑是奥美拉唑的光学异构体。研究表明 ,埃索美拉唑的抑酸作用更为强大持久。Ｓｍｉｔｈ等报告 ,ＧＥＲＤ患者口服埃索美拉唑 40ｍｇ,每日 1次 ,第 1天胃内ｐＨ >4的时间占5 0. 4%,第 5天达 66. 5%, 24小时胃内中位ｐＨ值为 4. 7。 9 0%的病人胃内ｐＨ >4的达 12小时以上 ,抑酸效果优于奥美拉唑、泮托拉唑与兰索拉唑。Ｔａｌｌｅｙ等应用埃索美拉唑 40ｍｇ ,每日 1次 ,治疗ＮＥＲＤ病人 2周 ,上腹烧灼感及反酸症状分别由 77. 3%和 51. 8%降至 13.3 %和 9 . 7%, 4周后分别减少至 7. 2%和 5.7 %。由于症状的迅速控制 ,病人的生活质量得以改善。Ｒｉｃｈｔｅｃ等报告 ,埃索美拉唑 40ｍｇ ,每日 1次 ,治疗反流性食管炎 , 4周及 8周的食道炎愈合率分别为 82%和 9 4%,而奥美拉唑治疗组 (20ｍｇ ,每日 1次 )食管炎愈合率则分别为69 %和 84%(2425例 ,Ｐ <0. 001)。Ｔａｌｌｅｖ等报告 ,应用相同治疗方法 ,埃索美拉唑治疗组的食管炎愈合率 (19 60例 )为 9 3%,而奥美拉唑组(2425例 )则为 86%(Ｐ <0. 01)。

　　雷贝拉唑也是本次会议报道较多的新型ＰＰＩ。药理学研究表明 ,雷贝拉唑具有药物解离能力强、活化快、对质子泵抑制快的特点。该药的另一特点是 ,以非药酶代谢为主 ,抑酸效果个体差异较小。Ｗｉｌｌｉａｍ等比较雷贝拉唑与奥美拉唑对健康志愿者的抑酸效果 ,第 1天胃内ｐＨ >4的时间百分比 ,雷贝拉唑 20ｍｇ为44%,奥美拉唑 20ｍｇ为 25%(ｐ <0. 01);第 8天分别为 59 %和 51%(Ｐ <0. 05)。一项雷贝拉唑治疗ＧＥＲＤ多中心临床试验表明 ,雷贝拉唑20ｍｇ ,每日 1次 ,第 1天日间上腹烧灼感的缓解率为 6 4 %,夜间为 6 9 . 2 %。第 4周日间上腹烧灼感完全缓解率为 63. 5%～ 87. 5%,夜间为85. 4%～ 9 0. 7%。

　　2、内镜胃成形术

　　内镜胃成形术 (ＥＬＧＰ)治疗ＧＥＲＤ近年来颇受关注 ,本次大会报告了 3种治疗方法。

　　ＥＬＧＰ是利用套在内镜前端的巴德内镜缝合器在贲门附近进行胃黏膜折襞缝合 ,建立人工黏膜屏障 ,缩窄松驰的贲门以达到减少反流的目的 ,是一种在门诊就可进行的微创治疗方法。

　　目前全世界已有超过 3000例的ＧＥＲＤ患者接受了该方法治疗。美国Ｃｈｅｎ等报告了 142例病人接受ＥＬＧＰ的多中心研究结果。ＧＥＲＤ病人在接受ＥＬＧＰ后随访 1年 ,结果显示 ,下列指标在术后有明显改善 (Ｐ <0. 0001):上腹烧灼感频度 (2. 6对 0. 8)、上腹烧灼感程度 (24.0对 6. 2)、上腹烧灼感积分 (66. 4对 13. 0)、反酸频度 (2. 2对 0. 5)。术前平均每人每年用于抑酸药物的支出为 2361美元 ,术后降至 49 9美元 ,平均每例每年节省 1862美元。研究者认为 ,ＥＬＧＰ在改善ＧＥＲＤ症状、节省药费支出方面有很好效果。Ｒａｉｊｍａｎ等报告了ＥＬＧＰ在治疗食管裂孔疝 (>2ｃｍ )合并ＧＥＲＤ的疗效。结果显示 ,ＥＬＧＰ后 ,上腹烧灼感频度 (3. 0对0. 7)、上腹烧灼感程度 (27. 0对 5. 2)、上腹烧灼感症状指数 (81对 107)、反酸频度 (2. 3对 0.7)均有明显改善 (Ｐ <0. 0001)。术后平均每例每年节省药费支出 2509美元 (29 36美元对 327美元 )。说明ＥＬＧＰ对食管裂孔疝合并ＧＥＲＤ也有良好的疗效。欧洲Ｐａｒｋ等对ＥＬＧＰ术后随访达 4年 ,结果显示 ,上腹烧灼感等症状可持续得以控制。本次会议还报告了通过内镜在ＬＥＳ部位的黏膜下层或肌层注射可膨胀凝胶或乙烯树脂乙醇聚合体以增强ＬＥＳ功能的治疗方法 ,小样本病例显示 ,在改善ＧＥＲＤ症状、减少用药量方面有效果。

　　内镜治疗无疑为ＧＥＲＤ患者 ,特别是不愿长期服用抑酸剂患者的治疗提供了新的选择。对其长期疗效及能否降低ＧＥＲＤ并发症发生率等问题还有待于进一步大规模的临床验证才能得出科学的结论。齐康网