易损斑块

(齐康网)     冠状动脉斑块的易损性或不稳定性，是临床发生急性冠脉综合征(ACS)的病理基础，正确认识易损斑块，及时识别或检出易损斑块并给予积极有效的干预，对于临床有效预防ACS具有十分重要的意义。因此，冠脉易损斑块成为近年来国际心血管医学界的研究热点。日前，在北京召开的第三届急性冠脉综合征临床研究和介入治疗国际研讨会上,来自国内外的多位专家学者围绕易损斑块与急性冠脉综合征(ACS)的问题做了报告，并展开了热烈的讨论。

    ■易损斑块如同“活火山”

    澳大利亚的Lim教授在报告中谈到，冠心病总的可分为稳定性心绞痛和急性冠脉综合征(ACS)两大类。稳定性心绞痛的病变为稳定性斑块，其斑块如同一座“死火山”，一般在引起冠状动脉狭窄大于60%以上时，才出现临床症状；而易损斑块如同一座“活火山”，ACS就是在这种易损斑块的基础上继发血栓形成发生的。

    哈尔滨医科大学一附院李为民教授指出，易损斑块不只是易于破裂的斑块，所有可能有血栓并发症和进展迅速的斑块都应视为易损斑块。斑块易损性主要取决于斑块纤维帽的强度。斑块损伤主要表现有斑块浅表溃疡和斑块破裂两种类型。浅表溃疡造成内皮下胶原和VWF(VonWille鄄brandFactor,第Ⅷ因子相关抗原)暴露，引起血小板粘附和聚集，占尸检致命冠脉血栓的1/3；斑块破裂后，组织因子激活外源凝血，导致血栓形成，占尸检致命冠脉血栓的2/3。

    判断易损斑块的主要条件有：活跃炎症(单核/巨噬细胞、T细胞浸润)；大脂质池上有薄帽；内皮脱落，表面有血小板聚集；斑块裂隙；狭窄大于90%。次要条件有：表浅钙化结节；黄色闪光；斑块内出血；内皮功能低下；外向(性)重塑。

    ■及早发现易损斑块

    Lim教授指出，应及早发现易损斑块，以给予早期干预，从而避免ACS，特别是冠脉完全阻塞。

    目前用于发现易损斑块的检测方法包括有创和无创两种，李为民教授、首都医科大学北京友谊医院沈潞华教授较详细地进行了介绍。采用有创的方法如血管内超声显像(IVUS)、冠脉内窥镜检查，是发现局部易损斑块较好的方法。通过冠状动脉造影可发现斑块边缘不规则、突出、溃疡等表现，提示斑块为易损斑块。但冠脉造影的缺点为：仅能提供管腔二维结构，不能显示管壁、斑块的特殊性改变。IVUS可提供管腔、管壁截面图像，分辨斑块大小、成分及分布情况，目前被认为是冠心病诊断的“金标准”。其他判断易损斑块的有创方法还有冠脉内窥镜检查、冠脉内导丝温度测定等。无创手段，如拉曼光谱检查(RS)、核磁共振(MRI)、光学相干断层扫描(OCT)等也可用于检测冠脉易损斑块，但目前临床应用较少。2277

    ■及时发现危险病人

    Lim教授强调，目前新的观点认为，应从寻找“易损斑块”转向发现“危险病人”。易损斑块是指冠脉局部的情况，如斑块的颜色、钙化情况、纤维帽的厚度、脂质核的大小等。危险病人是从病人的整体情况考虑，炎症活动是危险病人的特征之一，常检测的代表炎症活动的指标有C反应蛋白(CRP)、细胞因子CD-40L等。已有的研究显示：脂蛋白a、同型半胱氨酸、总胆固醇、低密度脂蛋白(LDL)、载脂蛋白-B(Apo-B)、总胆固醇(TC)/高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、高敏C反应蛋白(hs-CRP)及hs-CRP+TC/HDL-C升高，病人未来发生心血管事件的危险依次增高。危险病人的临床危险因素包括吸烟，特别是年轻女性吸烟，50岁以上女性总胆固醇升高，男性胆固醇升高或HDL降低，TC/HDL大于5.0等。

    沈潞华教授则指出，易损斑块、易损血液、易损心肌均对心血管事件及预后起重要作用，从易损斑块、易损血液、易损心肌三方面综合考虑一个病人是否为易损病人，更有助于ACS的防治。易损病人指近期易发生心脏事件者，需识别、评估。对于易损斑块还应注意的是，冠脉系统内易损斑块可能不仅只是一处，可有多个易破裂或已破裂斑块，故需全面评估整个冠状动脉树。同一特征斑块由于血液凝固性(易损血液)或心肌易于发生致命性心律失常(易损心肌，缺血和/或非缺血性电生理异常)可有不同的临床表现。反映易损血液的血清标志物包括反映代谢性、免疫性疾病的指标，如脂蛋白异常、非特异性炎症标志(hs-CRP、CD-40L等)、代谢综合征血清标志(如甘油三酯TG)、免疫活化特异标志(如抗LDL抗体、抗HSP抗体)等，以及反映血液高凝性的指标，如血液高凝性标志物(纤维蛋白原、D-dimer等)、血小板活性及聚集增加(如血小板糖蛋白IIb/IIIa、Ia/IIa、Ib/Ix)及一过性高凝状态(吸烟、脱水、感染、交感神经活性升高、药物、餐后等)等。易损心肌包括因动脉粥样硬化所致的心肌缺血和非动脉粥样硬化所致的心肌缺血。目前可用于易损病人的检查包括：生化指标、影像技术、电生理、各种导管(包括血管造影、血管内超声显像、血管镜及易损斑块定位及特征的导管检查)及基因技术检查等。

    在会上，国内外专家一致强调，斑块损伤诱发血栓形成多发生在管腔狭窄相对较轻的病变，2/3的斑块破裂发生于狭窄小于50%的冠状动脉，95%的破裂发生于狭窄小于70%的冠状动脉。这给当前的冠脉介入治疗提出了新的挑战，因对于管腔狭窄小于50%甚至70%的病变，常规不予介入干预治疗。因此，如仅凭冠状动脉造影检查，多数易损斑块将得不到早期有效的处理。不难看出，这也给一直将冠状动脉造影检查作为判断冠心病“金标准”的观点提出了挑战。 (文章出处：中国医药报)齐康网