(
齐康网) 由于分子生物学的发展，科学家在20世纪，特别是90年代以后，对心衰发生发展机制的研究和认识不断深化，继而国际上大规模、随机双盲、有对照的临床试验又对心衰的治疗提供了大量的实证。因而，心衰的治疗概念有了根本性的改变。过去人们认为，慢性心衰是一不可逆的终末期过程，目前的观点则是：慢性衰竭心脏结构功能的内源性缺陷，可以有真正的生物学的改善。
一、心衰发生发展的机制 20世纪50～80年代，长长的40年中，血液动力学异常一直被认为是心衰发生、发展的机制。也就是说，在初始的心肌损伤以后所引起的血液动力学应力促发了对循环的不良作用。80年代后期，认识到慢性心衰时神经激素的激活不仅对血液动力学有恶化作用，而且有独立于血液动力学的、对心肌的直接毒性作用，从而促进心衰的恶化和发展。90年代以后，人们逐渐明确了心脏重塑是心衰发生发展的基本机制。神经激素―细胞因子系统(neurohormonal－cytokinesystem)的长期、慢性激活促进心肌重塑，加重心肌损伤和心功能恶化，后者又进一步激活神经激素一细胞因子等，如此形成恶性循环。
二、心肌重塑 病理性心肌细胞肥大伴胚胎基因再表达、心肌细胞的凋亡与坏死以及细胞外基质过度沉积或降解增加，是心肌重塑的特征。而神经激素―细胞因子系统的激活对心肌重塑起关键的促发作用。
三、心衰治疗决策的演变 大致可分成三个阶段。
1.20世纪50～80年代――纠正血液动力学异常：在这一阶段，一直是针对心衰的血流动力学异常进行治疗。早年应用洋地黄增强心肌收缩力，减慢房颤病人的室率；而强力口服利尿剂的应用又大大改善了心衰病人的水肿状态。60年代末以后开发了血管扩张剂，降低前、后负荷；阻断心衰的正反馈机制，减轻肺瘀血和增加心输出量。从理论上讲，血管扩张剂是针对血液动力学异常治疗方面的一个较大的进展，有良好的短期效应。在此基础上，70年代末又发展了兼有外周血管扩张作用的正性肌力―正性松驰药，主要是β受体激动剂和磷酸二酯酶抑制剂。人们对这类新型正性肌力药当初曾寄予极大的期望，然而大量临床试验结果却表明，血管扩张剂和新型的正性肌力药虽在短期内可产生即刻的血液动力学效应，但长期治疗时却增加病死率和心衰患病率，某些药物还导致心律失常和猝死增加。
1448 2.20世纪90年代～2001――修复衰竭心肌的生物学性质：90年代以后，基于人们以心衰发生发展机制认识的更新，阻滞神经激素，阻断心肌重塑的恶性循环成为心衰治疗的关键，从而使心衰治疗的概念有了根本性的转变，即从短期的、血液动力学/药理学措施，转变为长期的、修复性策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。
ACE抑制剂是第一类被证明能降低心衰患者病死率的药物，目前已成为治疗心衰的基石，是标准治疗中必不可少的。在ACE抑制剂基础上加用β受体阻滞剂，亦证明能降低心衰患者的病死率和罹患率，尤其是还可降低猝死。
醛固酮有独立于血管紧张素Ⅱ以外的对心肌的不良作用。在ACE抑制剂基础上加用螺内酯(醛固酮受体拮挤剂)加强对RAAS通路的作用，对重度心衰患者有益。
3.2001～?――逆转心肌异常：展望21世纪，除了防治各种病因的心脏病仍是基本措施外，在以下2个方面可望有所突破，①扩大、强化对心衰时各种激活的神经激素―细胞因子的抑制。②干细胞及基因治疗。
齐康网
更多>>
