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齐康网) 作者：蒋国勤 刘根寿
单位：215004 苏州医学院附二院普外科
关键词：原发性腹膜后肿瘤；手术
临床外科杂志990516 【摘要】 目的 探讨原发性腹膜后肿瘤的诊断及手术要点。方法 对1988～1998年手术治疗的原发性腹膜后肿瘤30例进行分析。结果 恶性肿瘤28例,良性肿瘤2例。无手术死亡,因并发症死亡1例。结论 B超是最基本的诊断方法,CT有助于对肿瘤与邻近脏器关系的判断,DSA对肿瘤血供的显示有助于术中控制出血。施行肿瘤全切除术是治疗腹膜后肿瘤的关键,肿瘤包膜应尽可能切除,术前对联合脏器切除应有充分的准备。
原发性膜膜后肿瘤由于部位深,腹膜后间隙大,早期多无明显临床症状,易误诊或延误诊断,而失去手术时机。我院1988～1997年手术治疗腹膜后肿瘤30例,现报告如下。
临床资料
1.一般资料:本组男22例,女8例。年龄最大63岁,最小26岁。病程最长6年,最短4天。临床表现为腹痛、腹块、腹胀各27例,恶心、呕吐、便秘、便血、尿频12例。行B超检查30例次,行CT检查28例次,行KUB+IVP检查24例次,行逆行输尿管造影16例次,行DSA15例次,BE12例次。1例并存支气管哮喘。
2.治疗方法:本组30例均剖腹探查,肿瘤全切除术29例,姑息性切除1例(恶性淋巴瘤),联合脏器切除20例。肿瘤直径最大20 cm,最小6.8 cm。恶性肿瘤28例,其中纤维肉瘤9例,低度恶性平滑肌肉瘤2例,脂肪肉瘤8例,恶性淋巴瘤4例,间皮瘤2例,腺癌3例。良性肿瘤2例,纤维脂肪瘤1例,纤维瘤伴出血1例。术中输血2～9次。
3.结果:无手术死亡。1例伴有支气管哮喘的纤维肉瘤患者术后因突发糖尿病性非酮症高渗性昏迷而死亡。
讨 论
原发性腹膜后肿瘤(PRPT)指起源于腹膜后潜在腔隙,并需除外胰、肾、肾上腺、血管等的肿瘤。PRPT的临床特点是无特异症状,早期诊断困难。本组单因腹痛、腹块、腹胀尚无其他伴发症状就诊者占70%,而此时肿瘤的平均最大径已达14 cm,手术治疗已相当困难。
PRPT的诊断主要解决三个问题:(1)肿块的部位;(2)与其他脏器的关系;(3)血供状况。从本组资料而言,30例均由B超明确肿块的部位、大小、囊性或实性,准确率达100%。但B超对肿块与周围脏器的关系,往往不能作出明确的结论。本组28例均由CT检查基本明确肿块的边界及邻近脏器受侵犯的程度,但CT也不能准确判定邻近脏器是否受累,因此本组中有一半的病例分别选择了钡剂灌肠、静脉肾盂造影、逆行输尿管造影等检查。只有这样才能对肿块的边界有明晰的判断,本组病例均能进行全切除术主要得益于此。肿瘤血供的判断对切除巨大肿瘤或与血管相通的囊性肿瘤有着极其重要的意义。本组近半数病例作了DSA检查(主要对巨大肿块者),结合彩超对血供的初步判断,使得术中对出血的控制有了前瞻性的计划,效果也是极其明显的。总之,B超和CT是主要的诊断手段
[1]。如果肿块巨大或B超提示血管与囊性肿块相通,则应考虑作DSA血管造影术。
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对于PRPT的治疗,国内外学者的观点基本一致,即手术切除是最有效的治疗手段。分为全切除术、扩大切除术和部分切除术三种。国外学者对PRPT全切除术,只要求达到肉眼下的全部切除,而不论是否有显微镜下肿瘤残余
[2]。本组全切除29例,仅有1例作部分切除术,为恶性淋巴瘤。
手术操作要点:PRPT不论良性或恶性,多以膨胀性生长为主,故具有完整的包膜,供应肿瘤的血管常位于肿瘤的基底部。沿着肿瘤包膜在直视下由浅入深分离是切除肿瘤的主要步骤。如果肿瘤位置较深,可在靠近基底部进入包膜内进行剥离,但不宜用力过猛,防止扯破大血管。当移去瘤体后,再切除包膜。我们认为包膜应尽可能切除,这样能减少肿瘤复发的机会。这是因为腹膜后肿瘤术中快速切片往往难以明确病理诊断,况且良性肿瘤残留包膜也有复发的报道。术前应考虑联合脏器切除。由于恶性肿瘤有浸润生长的特征,联合脏器切除术常应用于腹膜后肿瘤的手术治疗,本组中联合脏器切除术占75%,这一点在术前准备时应予充分考虑。包膜内含有液体的巨大肿瘤,术中应先予粗针穿吸,如非血性液体,则可切开吸尽液体后再手术,有利于手术操作;如含有明显血性液体,则可能与血管相通,不可切开排液,以免造成难以控制的大出血。总之,行PRPT手术,必须作充分的术前准备,制定完善的手术方案,另外充足的血源也是必备条件。
参考文献
[1]牛强,华积德.原发性腹膜后肿瘤的诊断及鉴别诊断.中国实用外科杂志,1997,17(6)∶367.
[2]陈子华,吕新生.原发性腹膜后肿瘤的诊断与治疗.腹部外科杂志,1997,10(5)∶235.
收稿日期:1999-04-12
(文章出处：临床外科杂志 1999年第5期第7卷)
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