河北:经办机构工作较真 省级医院闻过即改

    “真没想到,医保中心的人这么负责,要是叫俺自己去要这些被大医院多收的钱,那真是太难了,俺也没想去要,去一次省城车费都要30多块,加上吃饭,一天起码要50多块,再说,俺们去了,也不懂,人家几句话就把俺给顶回来了。”3月23日下午,接到河北省深泽县医保中心主任刘胜亲自送来的省级某大医院退回的1474.64元钱,参保职工家属陈丽娟激动地说。

   ????县医保中心叫板省级大医院

   ????医保基金被老百姓形象地称为“救命钱”,当参保者在因大病发生高额医疗花费时,医保基金将保证其“有病可医”。但现在,不少医院却打起了医保基金的歪主意,通过对医保病人乱检查、乱收费等行为来套取医保基金,这实际上就是在“吸”百姓的血。

   ????“早在去年七八月份,我们在审核参保人员医疗费用时,就发现我县参保职工在这个大医院住院期间发生的医疗费用有乱收、多收的嫌疑,但我们也不敢草率地下结论。”深泽县医保中心主任刘胜告诉记者。

   ????在查阅了河北省的相关物价政策、医疗方面的规章并咨询了专业人士后,深泽县医保中心大胆向省物价部门举报,某省级大医院可能存在对医保患者乱收费、多收费的情况,随后,县医保中心开始与该省级大医院进行交涉。

   ????3月13日下午,该省级大医院的党委书记、主管副院长、医务处长及财务处长等一行4人来到了深泽县医保中心,将该县参保人员张某等18人次在该院住院期间多收取的医疗费用2790.91元,交到医保中心人员手中,这2790.91元占到该县参保人员在此家大医院住院总医疗费用的11%。该医院的领导对自己的工作人员多收取了医疗费的行为表示道歉。收到退费的第二天,深泽县医保中心就开始给相关人员退还费用。“如果我们对发现的乱收费、多收费行为,仅仅简单地对参保者说不能报销,而让参保职工个人去找医院退费的话,由于参保职工医疗、物价知识的缺乏,可能根本得不到医院的回应,几句话就把他们打发了。并且参保职工个人去维权,还要有交通费、食宿费等的付出,精神上还得受折磨,考虑到种种不便,一般参保职工都是忍气吞声,自认倒霉,不愿也很难去和大医院较真,因此我们医保中心决定作为参保职工的代言人与医院进行交涉,替参保者把医院多收取的医疗费用讨还回来。如果我们不出面,损害的就是参保职工和医保基金的利益。”刘胜在谈到这次叫板大医院的初衷时说。

   ????医保违规方式复杂多变

   ????据了解,当前医保违规主要有七大类:一是以药串药或以物串药;二是冒名顶替;三是多开贵重药品、使用高档医疗仪器检查,不管病轻病重,总是要花到医保报销的封顶线;四是倒卖医保发票;五是“挂床”,即患者本来已出院,或虽出院但没办出院手续,医院却照收费用;六是“分解住院”,也就是重复住院,是住院期间病人由一个科室转入另一个科室,医院直接重复收费的行为;七是利用医保患者对相关政策的不了解或患病期间不敢和医院较真的心理,多收费、重复收费等等。这次深泽县医保中心较真的就是第七种情况。根据《河北省医疗服务价格手册》的规定,如静脉输液项目,是以组为计价单位的,包括输血、含注药、留置静脉针及注射器,在使用微量泵或输液泵时,按小时加收1元,自第2瓶起每瓶收1元。在收费上,按组收费,不管1组是多少瓶,只要一个针头一直输液,从第2瓶起,就只能每瓶加收1元,但很多医院不知道是理解失误还是故意混淆,每瓶的输液费用都一样,如第1瓶10元,以后每瓶都是10元。静脉输液时要使用可来福接头,按照河北省的相关规定,可来福接头属于附带的医疗一次性用品,不在收费项目之列,但实际上,几乎每个病人输液时使用可来福接头都被收取了一定的费用。对于医院的种种收费违规行为,患者是深恶痛决的,但由于患者个人力量分散,即使有个别较真的,也难以撼动医院这棵“大树”。 2562

   ????制度建设预防违规是关键

   ????所以,加强制度建设,从制度上预防医保违规就显得尤为迫切。各地的情况不尽相同,因地制宜,量力而为地制定相应制度还是具有一定可操作性的。

   ????“对于我们深泽县来说,医保中心仅有4名工作人员,却有8000多名参保人员,要我们每个人都全面审核的话,信息了解不充分,难度也很大。因此,我们在县医院设了医保办公室,主要在那边办公。这样,医院欢迎,因为可以更及时地为参保患者结算费用;参保人员高兴,他们可以少跑路了;我们也高兴,有什么情况可以和医院多沟通,及时发现医保违规行为,也有利于医保工作人员学习一些医学知识,更好地做好医保工作,可以说是三赢。医保中心在医院设立医保办公室的做法在石家庄地区我们是第一家。”谈到制度性建设预防医保违规时刘胜高兴地言道。“我们是小县,这次能比较好的解决这个问题,说真的,事前也真没把握。但如果各个县医保中心能有效地联合起来,那就不是8000多参保人员了,是几十万人的力量了,那时去和大医院谈判将会顺利得多,也可以降低很多医疗费用。”刘胜说。

   ????“对于深泽县的做法,我们是大力支持的,在3月底我们要召开医保工作会议,在会议上要深泽医保中心作专门发言,鼓励他们的做法。另外,在4月1日至6月30日,我们还要在全市范围内对医疗保险定点机构、定点零售药店进行定点资格复审,严厉处置医保违规行为。”石家庄市劳动保障局医疗保险处副处长范海青接受记者采访时说。目前,预防医院医保违规的主要措施有以下几点:一是每人每年人均医药费定额制,控制参保人员医疗费用逐年上涨,多花的部分由医院全额承担或承担较大比例;二是定期或不定期抽查定点医院的医保病历,促使医院自查,对违规行为,根据签订的合同进行处罚;三是严格医保药品目录准入制;四是试行单病种最高限价或药品最高限价。但是,根据现行的医疗保险政策,对于查出问题的医疗机构,最严厉的处罚就是取消其医疗保险定点资格,目前的法律法规没有赋予医保部门相应的处罚权。换个角度说,医疗机构在医保方面的违规行为,只要不构成犯罪,就几乎是零风险。

   ????因此,应尽快消除这方面的法律空白,制订相关法律、法规,确保医保基金的合理使用;在控制医疗费用支出不合理上涨方面,医保部门要加大审核力度,制订措施予以严格监控。记者 职新建 刘旷军