原发性肝癌三维适形放疗疗效观察

　　【摘要】　目的　观察三维适形放射治疗技术应用于原发性肝癌的临床疗效。方法　采用三维适形放射治疗系统治疗68 例原
发性肝癌患者,6 mV 射线使90 %～95 %的等剂量线包绕靶区, 平均照射总剂量50. 8 Gy (38～60Gy) ,每次照射2 Gy ,每日1 次,同
期给予理气健脾中药治疗。结果　治疗后复查,所有病例均见肿瘤组织不同程度的缩小,1 个月后部分缓解32 %(22/ 68) ;3 个月后
部分缓解为41 %(28/ 68) ;6 月后部分缓解为72 %(49/ 68) ;无变化为18 %(12/ 68) ;进展为10 %(7/ 68) 。I 期肝癌病人3 年生存率为
100 % ,II 期3 年生存率为73. 7 %, III 期为40 % ,IV 期为28. 6 %。副反应经对症处理及中药治疗多数得以缓解。结论　三维适形
放射治疗是治疗肝癌有效的治疗手段。


　　【关键词】　原发性肝癌;三维适形放射治疗



　　原发性肝癌的首选治疗方法是手术治疗,部分早期患者
术后5 年生存率可达70 %以上[1 ] 。但大多数患者就诊时已
属中晚期,我们需要掌握更多有效的治疗方法。三维适形放
射治疗融合放疗、医学影像学和计算机技术治疗原发性肝
癌,肿瘤局控率和患者生存率均有不同程度的提高,而放射
性肝损伤发生率明显降低,是今后放射治疗原发性肝癌的方
向[2 ] 。1999 年12 月～2002 年1 月我院应用三维适形放疗系
统治疗原发性肝癌68 例,现将其近期疗效及随访结果报告
如下。
资料与方法


　　
1. 一般资料　本组68 例,男56 例,女12 例,年龄23～
71 岁,平均46 岁。所有病例均经临床体检,影像学、生化和
组织学检查证实为原发性肝癌。肿瘤为单发结节型,无手术
指征或不愿接受手术治疗者,肿瘤直径范围4～14 cm ,中位
数6 cm。AFP 值均高于正常。按芝加哥AJCC 分期标准: Ⅰ
期12 例, Ⅱ期19 例, Ⅲ期30 例, Ⅳ期7 例。32 例有门脉癌
栓。

2. 治疗方法　三维适形放疗采用立体定向放疗体架和
TOPSLANE WIMRT V5. 0 三维TPS。将人体定位袋置于
特定立体定向定位框架内,依据病变位置不同,患者仰卧于
定位袋上,充分接触后使定位袋在真空负压条件下固化成
形。在人体、定位袋、体位定向架上分别作标记,保证每次治
疗摆位时三者的位置关系保持一致。同时,在模拟定位机下
观察并记录肝内病灶随呼吸运动在各方向运动的幅度,指导
患者主动呼吸控制。行CT 定位,以5 mm 层厚靶区连续增
强扫描,数据传输至TPS 工作站。准确勾画大体肿瘤体积
(CTV) 及周围重要器官, GTV 外放0. 5～1 cm 形成计划靶
体积( PTV) ,再根据治疗目的输入处方剂量,采用3～6 个固
定野和(或) 动态旋转野,或非共面野,90 %～95 %的等剂量
线包绕靶区。放射源为6 mV2X 线, 每次照射2 Gy ,每日1
次,总剂量平均50. 8 Gy(38～60 Gy) 。治疗期间给予扶正祛
邪,健脾理气中药及维生素、护肝药物辅助治疗,治疗后继续
口服中药、护肝药物辅助治疗。
3. 观察指标　治疗后3 、6 、12 、18 、24 个月行肝CT 扫描,

查血常规、肝功能、AFP。
4. 肿瘤的近期疗效标准　①完全缓解:可见的病变完全
消失,超过1 个月; ②部分缓解:肿块缩小50 %以上,时间不
少于4 周; ③无变化:肿块缩小不及50 %或增大未超过25 %;
④进展:一个或多个病变增大25 %以上或出现新病变。3112
结

　　果


　　1. 疗效　放疗结束后分别在上述时间复查CT ,所有病
例均见肿瘤组织不同程度的缩小,1 个月后部分缓解32 %
(22/ 68) ;3 个月后部分缓解为41 %(28/ 68) ;6 月后部分缓解
为72 %(49/ 68) ; 无变化为18 % ( 12/ 68) ; 进展为10 % (7/
68) 。治疗后门脉癌栓消退率为56. 2 %(18/ 32) ; Ⅰ期肝癌病
人3 年生存率为100 % , Ⅱ期3 年生存率为73. 7 % , Ⅲ期为
40 % , Ⅳ期为28. 6 %。63 例见肿瘤密度减低。放疗前AFP
> 500μg/ L 者59 例,放疗后6 个月51 例AFP 有不同程度
的下降,全组AFP 值放疗后平均为390 μg/ L ,较放疗前的
1650μg/ L 显著下降。各期患者生存情况见表1 。
表1 　各级肿瘤患者生存情况
肿瘤
分期
例数
1 年生存
例数%
　
2 年生存
例数%
　
3 年生存
例数%
Ⅰ期12 12 100. 0 　12 100. 0 　12 100. 0
Ⅱ期19 19 100. 0 　17 94. 0 　14 73. 7
Ⅲ期30 21 70. 0 　16 53. 3 　2 6. 7
Ⅳ期7 4 57. 1 　2 28. 6 　2 28. 6


　　2. 副作用　放疗中68 例患者出现程度不同的全身及消
化道反应,以腹胀,胃纳差为主,放疗后均缓解或消失;放疗
后血红蛋白下降39 例,白细胞下降26 例,血小板下降18 例。
放疗前所有病例肝功能指标异常,放疗后6 个月有38 例部
分指标恢复正常或好转。全部病例在2 个月内出现消化道
大出血的有1 例,放射性肝炎1 例。
讨

　　论


　　原发性肝癌是我国高发的恶性肿瘤之一,传统观点认为
手术是首选治疗方法,常规放疗疗效不佳。正常肝脏是放射
敏感器官,其放射敏感性仅次于骨髓、淋巴组织和肾。研究
表明,全肝、1/ 3 肝、1/ 3～2/ 3 肝的放射耐受量分别为30 Gy/
3～4 周、66 Gy～72. 6 Gy/ 4～5 周和48 Gy～52. 8 Gy/ 3～4
周,全肝照射> 40 Gy 时有75 %的患者会出现肝功能不
全[3 ] 。肝癌细胞的放射致死剂量与分化差的上皮细胞相近,
为60 Gy ,可见肝脏的放射耐受量低于肝癌组织的放疗根治
量,这是肝癌常规放疗效果不佳的主要原因。近年来人们利
用三维剂量体积直方图,观察照射剂量与靶区及正常肝组织

的关系,发现肝脏耐受性与未照射的肝组织体积呈正相关。
三维适形放疗改善了靶区剂量分布的适合度,减少了周围正
常组织受照射的范围,使在提高靶区剂量的同时降低正常组
织的并发症成为可能。Park 等[4 ]对158 例原发性肝癌(无以
下情况:肝外转移、Child C 级肝硬变、肿瘤占据全肝的2/ 3 以
上者、东部肿瘤协作组身体状况评分3 以上) 适形放疗进行
回顾性分析,发现局部放射剂量低于40 Gy、40～50 Gy、高于
50 Gy (最大剂量56. 1 Gy) 的肿瘤客观反应率分别为29. 2 %、
68. 6 %、77. 1 %;肝毒性发生率分别为4. 2 %、5. 9 %、8. 4 %;
胃肠道毒性发生率分别为4. 2 %、9. 9 %、13. 2 % ,多变量分析
表明照射剂量为最重要的与治疗反应有关的因子。三维适
形放疗对治疗病例的选择没有象手术治疗的那样严格,在合
并重度肝功能不全或其他器官疾病以及年老体衰的肝癌病
例中,三维适形放射治疗能有效的控制局部病灶且不良反应
小[5～6 ] ;但合并大量腹水的病例疗效不佳,在本组病例中3 名
IV 期有腹水的患者生存期不到1 年,其中1 例出现消化道大
出血。本治疗组均未采用肝动脉灌注化疗( TACE) ,而是联
合扶正祛邪,健脾理气的中药治疗[7～8 ] ,尽量减少肝脏负荷,
以达到保护正常肝功能,增强肝脏修复代偿能力,提高正常
肝脏放疗耐受性,对减轻治疗带来的副反应起到良好作用,
使治疗得以按计划完成,值得推荐。