外阴癌39例手术治疗及预后分析

   外阴癌39例手术治疗及预后分析

   中华妇产科杂志 2000年第8期第35卷 论著

   作者：曹冬焱 沈铿 郎景和 黄荣丽 黄惠芳 连利娟

   单位：曹冬焱（100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科）；沈铿（100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科）；郎景和（100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科）；黄荣丽（100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科）；黄惠芳（100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科）

    关键词： 外阴肿瘤；外科手术方法，手术的；预后

    【摘要】 目的 总结我院治疗外阴癌的手术方式；分析与外阴癌预后有关的因素。方法 回顾性分析我院1979～1997年收治的39例侵袭性外阴癌的临床资料，其中外阴病灶局部切除术5例、部分外阴根治术13例及全外阴根治术21例。应用SPSS软件对不同的手术方式和有关预后因素进行比较分析。结果 39例中鳞癌33例，占84.6%，其中高、中、低分化分别为26、5、2例。临床分期为Ⅰ期7例（17.9 %）、Ⅱ期17例（43.6%）、Ⅲ期13例（33.3%）及Ⅳ期2例（5.1%）。Ⅰ、Ⅱ期侧位型肿瘤居多，占58.3%；Ⅲ、Ⅳ期中线型肿瘤居多，占73.3%。病灶局部切除、部分外阴根治及全外阴根治术（外阴病灶、腹股沟切口分开及二者联合切口）的术后住院日依次为9.1、20.6、41.2及62.2 d(P＜0.01)；切口感染率依次为0.0、30.8、66.7、88.9%( P＜0.01)。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的中位数生存时间分别为132.0、121.5、67.5及21.5个月(P=0.01)；5年生存率分别为85.7、70.6、46.2及0.0%(P＜0.05)。无和有淋巴结受累患者的中位数生存时间分别为121.5个月及66.0个月(P＜0.01)；5年生存率分别为71.5%及30.0%(P＜0.05)。高分化与中低分化者的平均存活时间分别为97.0个月及64.0个月(P＞0.05)，5年生存率分别为62.0%及43.0%(P＞0.05)。结论 侵袭性外阴癌的手术方式应根据病情个体化。外阴癌的预后与肿瘤部位、临床分期、组织学分化及是否累及淋巴结密切相关。

   Surgical Treatment and Prognostic Analysis of 39 Cases Invasive Vulvar Cancer

   CAO Dongyan, SHEN Keng, LANG Jinghe, et al.

    （Department of Obstetrics and Gynecology, Peking Union Medical College Hospital, Chinese Academy of Medical Science, Beijing 100730, China）

    【Abstract】 Objective To summarize the procedure of operations and evaluate the prognostic factors in the invasive vulvar cancer. Methods Thirty nine cases with invasive vulvar cancer admitted in our hospital from 1979 to 1997 were retrospectively analyzed. Three kinds of operations were used: 5 by local excision, 13 by modified radical vulvectomy and 21 by radical vulvectomy.Statistical package for social sciences (SPSS) was used to compare the different strategy of operation and analyze the prognostic factors. Results Thirty three patients (84.6%) had squamous cell carcinoma and 26 of them (78.8%) were well differentiated and 2 poorly differentiated. Seven cases (17.9%) were in FIGO stage I; 17 (43.6%) in stage Ⅱ; 13 (33.3%)in stage Ⅲ, and 2(5.1%) in stage Ⅳ, 58.3% of tumor in stage Ⅰ and Ⅱ were lateral while 73.3% of tumor in stage Ⅲ and Ⅳ were median type. Hospitalization time for local excision, modified radical vulvectomy and radical vulvectomy (separated and en-bloc incision) were 9.1, 20.6, 41.2 and 62.2 days (P＜0.01) and the incision infection rate were 0%, 30.8%, 66.7% and 88.9% (P＜0.01) respectively. Median survival time for stage Ⅰ, Ⅱ, Ⅱ and Ⅳ were 132.0, 121.5, 67.5 and 21.5 months (P=0.01) and the 5-year survival rates of them were 85.7%, 70.6%, 46.2% and 0.0% (P＜0.05) respectively. Median survival time for patients with or without lymph nodes involvement were 66.0 and 121.5 months (P＜0.01) and the 5-year survival rates were 30.0% and 71.5% (P＜0.05) respectively. Median survival time for well or poor differentiation were 97.0 and 64.0 months (P＞0.05) and the 5-year survival rates were 62.0% and 43.0% (P＞0.05) respectively. Conclusions The important prognostic factors for invasive vulvar cancer were sites(lateral/median), stage, differentiation and lymph nodes involvement. Individualized treatment should be considered.

    【Key words】 Vulvar neoplasms;Surgical procedures, operative;Prognosis

    侵袭性外阴癌的传统治疗方法为常规的全外阴根治术，同时行双侧腹股沟淋巴结切除和盆腔淋巴结切除。尽管该手术范围广泛而且疗效好，但由于皮肤缺损大，缝合张力高，手术后切口坏死、感染率极高，同时由于术后性生活能力下降或丧失、阴道松弛、大小便失禁等并发症，严重影响患者术后的生活质量。另外，该手术对一些病灶早期、局限、分化好的病例存在过度治疗的问题，而对于一部分病灶广泛及癌变已经转移的病例又存在治疗不足的问题。近年来，主张根据外阴癌的部位、组织学分化、浸润深度等危险因素的不同，采取个体化的手术治疗方案。本工作总结了我院近20年来手术治疗外阴癌的经验，并分析与预后有关的因素，现报道如下。

    资料及方法

    一、临床情况

    1979年11月至1997年11月，我院收治资料完整的侵袭性外阴癌患者39例。其中合并高血压、糖尿病5例；合并其他肿瘤3例（胃癌1例、宫颈癌2例）。患者的中位数年龄为61岁（35～79岁），＞60岁者21例（占53.8 %）。已绝经者31例 (79.5%)，其中25例已绝经10年以上（64.1%）。39例患者中，主诉有外阴痒、痛等症状者32例（82.1%）；就诊前出现症状的时间平均为8.9年（2个月至30年）。外阴检查有营养障碍性病变体征者23例（59.0%）；病理检查证实为外阴营养障碍性疾病者14例（35.9%）。39例患者的平均随诊时间为68个月（2个月至17年）。

    二、诊断方法

    外阴组织活检是可靠的诊断方法。39例中有34例在术前进行了外阴活检。其中30例（88.24%）术前活检结果与术后病理检查结果一致；1例在外院活检未见恶性病变，20 d后我院活检结果诊断为鳞癌；3例多年多次及术前活检均为外阴营养障碍性病变（角化、增生、白斑、硬化性萎缩等），因病情进展高度可疑恶变，1例行病灶切除、2例行部分外阴根治术，术后病理诊断为鳞癌。5例术前未行活检的患者，3例因病变微小直接行病灶切除，2例开始在外院治疗，活检情况不详。

    三、手术方式

    39例均经手术治疗。手术方法分为3种，即外阴病灶局部切除术（local excision）、部分外阴根治术（modified radical vulvectomy/radical local excision）和全外阴根治术（radical vulvectomy），后者又分为外阴病灶、腹股沟淋巴结分别作切口和二者做整块切除的联合切口两种。手术切除标本经组织病理学检查确定类型、分化程度，并按照国际妇产科联盟(FIGO)标准进行分期。

    四、统计学分析

    对不同手术方法的切口愈合情况以及不同因素对预后的影响进行比较。应用(Statistical package for social sciences，SPSS）软件及χ2检验进行生存时间和生存率的分析。

    结果

    一、 手术方法及结果

    1．外阴病灶局部切除术：5例。其中3例病变微小而仅行局灶切除；另2例为75岁和73岁的老年患者，伴有糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、青光眼等严重并发症，因而仅行姑息性病灶切除。平均住院9.1 d，切口感染率为0.0%。

    2．部分外阴根治术：切除包括病灶周边2 cm以上的正常皮肤及皮下并尽量保留正常的外阴组织，保留尿道及肛门。共13例。其中未处理淋巴结7例，切除单侧腹股沟淋巴结3例，切除双侧腹股沟淋巴结2例，切除盆腔淋巴结1例。平均住院20.6 d，切口感染率为30.8%。6833

    3．全外阴根治术：即广泛性外阴切除。切除病灶及周边3cm的组织和对侧外阴，包括阴蒂及肿瘤所累及的尿道、肛门等，共21例。仅1例未切除淋巴结，切除双侧腹股沟淋巴结17例，切除盆腔淋巴结3例。早期多采用整块切除外阴病灶和腹股沟淋巴结的蝶形切口，术后平均住院62.2 d，切口感染率为88.9%；之后改为外阴病灶和腹股沟淋巴结分别作切口，平均住院41.2 d，切口感染率为66.7%。

    4．术后放射治疗(放疗)及化学治疗(化疗)情况：9例患者接受了放疗，3例因肿瘤浸润淋巴结或标本切缘，在术后辅以放疗，6例于肿瘤复发后接受了放疗。6例患者接受了化疗，多数疗程以氟尿嘧啶为主，也有个别患者应用顺铂、长春新碱、平阳霉素(PVB)方案及甲氨蝶呤，马法蓝，泰素等。

    二、 组织病理学检查

    1.组织学类型：39例中鳞癌33例，占84.6%，腺癌（包括Paget病）4例，基底细胞癌2例。

    2．临床分期：根据术后病理检查，FIGO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为7（17.9%）、17（43.6%）、13（33.3%）及2例（5.1%）。

    3．肿瘤部位和临床分期：肿瘤位于阴蒂、后联合及会阴体，即中线型肿瘤共21例；位于大小阴唇，即侧位型肿瘤18例。Ⅰ、Ⅱ期肿瘤共24例，侧位型居多，占14例（58.3%）；Ⅲ、Ⅳ期肿瘤共15例，以中线型居多，占11例（73.3%）。

    4． 组织学分化：鳞癌33例中，高、中、低分化分别为26（78.7%）、5（15.2%）、2例（6.1%）。

    5．淋巴结受累：共有26例行单侧、双侧腹股沟淋巴结切除和（或）盆腔淋巴结切除，经病理检查，有淋巴结受累者10例。

    三、 随诊情况

    1．复发情况：39例中9例复发，其中3例为73～79岁的老年患者，因全身状况差仅行姑息性手术，于术后短期内复发、死亡。另外有2例在10年后，远离原发病灶处复发。因此，校正后的10年内的复发率为10.3%。外阴局部病灶切除5例中2例复发，平均复发时间为9.5个月；部分外阴根治术和全外阴根治术后的复发率分别为15.4（2/13）及23.8%（5/21），两者比较，差异有极显著性(P＜0.01)；平均复发时间分别为38.5个月和68.0个月，两者比较，差异有极显著性(P＜0.01)。

    2．生存率：鳞癌与非鳞癌患者的中位数生存时间分别为84.5个月及138.0个月，5年生存率分别为68.8%及66.7%。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者的中位数生存时间分别为132.0、121.5、67.5、21.5个月，各期比较，差异有极显著性(P=0.01)；5年生存率分别为85.7、70.6、46.2及0.0%，各期比较，差异有显著性(P＜0.05)。侧位型与中线型肿瘤的中位数生存时间分别为120.0个月及67.5个月，两者比较(下同)，差异有显著性(P＜0.05)，5年生存率分别为72.2%及52.4%(P＞0.05)。高分化与中低分化者的中位数存活时间分别为97.0个月和64.0个月(P＞0.05)，5年生存率分别为62.0%及43.0%(P＞0.05)。无或有淋巴结受累者的中位数生存时间分别为121.5个月及66.0个月(P＜0.01)；5年生存率分别为71.5%及30.0%(P＜0.05)。

    讨论

    一、手术方式的选择

    1. 手术切口的选择：本研究中，80年代起开始采用对外阴和双侧腹股沟分开的3个切口以代替原整块的蝶形切口，保留切口之间的皮肤桥。皮下脂肪的“潜行切除”也不宜过多，以减少术后切口裂开，促进Ⅰ期愈合。结果表明，同样是广泛根治术，采用分开的切口，住院时间缩短1/3，切口感染率也从近90%下降至不到70%，且未见有在保留的皮肤桥部位的复发者。2.淋巴结的处理：文献报道，腹股沟淋巴结阴性者极少有盆腔淋巴结转移，而盆腔淋巴结阳性者，5年生存率只有20%；手术切除盆腔淋巴结，将增加手术创伤，并不能改善预后［1］。因此，盆腔淋巴结切除已不作为常规手术范围。对腹股沟淋巴结阳性者行放疗可以提高生存率［2］。大量的临床实践证明，侧位型、组织学分化好的肿瘤，浸润深度≤1 mm者，淋巴结转移几乎为0%，因此，可不行淋巴结切除。而浸润深度＞1mm者,极少发生对侧淋巴结转移，则可考虑仅行同侧的腹股沟淋巴结切除。我院所做的未行或仅行一侧淋巴结清除者共15例，除因为年老行姑息性手术的2例，其余13例仅有1例在术后5年复发，且复发部位在外阴而不是腹股沟淋巴结。但是对于位于中线部位、体积大、组织学分化差、可疑有淋巴结转移的肿瘤，还应该行双侧腹股沟淋巴结清除术。

    3.外阴病灶的处理：外阴切除范围的大小，直接决定术后切口愈合的情况，手术越大，术后切口裂开、感染和不愈合的机率越大，住院时间越长。我院局部病灶切除、部分外阴根治、外阴和腹股沟联合切口及分别切口的全外阴根治术的术后住院日依次为9.1、20.6、41.2、62.2 d，局部病灶切除和部分根治与全外阴根治比较，差异有极显著性(P＜0.01)；切口感染率依次为0.0、30.8、66.7、88.9%，局部病灶切除和部分根治与全外阴根治比较，差异有极显著性(P＜0.01)。因此，外阴病灶的处理应根据病情。组织学分化好、浸润少、无淋巴结受累的病例，病灶多局限在外阴部的前或后或偏向一侧，即使复发也多在原来病灶的附近或同侧。因此，这些病例可不必行全外阴根治术，行部分外阴根治术即可。但是对于一些深度浸润，广泛累及周围器官的局部晚期病灶，即使采用全外阴根治术也难以切净病灶，在全身状况允许下，可行廓清术以提高生存率。Cavanagh［1］回顾了近25年文献中184例行廓清术患者的资料，术后病率为4%，5年生存率达46%。本研究中1例Ⅳ期基底细胞癌患者在行全外阴根治术的同时切除子宫、直肠，行乙状结肠造瘘，术后生存了3年。

    二、与预后有关的因素

    很多研究已经表明，外阴癌的预后与病灶部位、临床分期、组织学分化及是否累及淋巴结有关［3-5］。值得注意的是，本组病例中Ⅰ～Ⅱ期患者侧位型肿瘤居多，占58.3%（14/24）；而Ⅲ～Ⅳ期患者中线型居多，占73.3%（11/15）。侧位型与中线型肿瘤的中位数生存时间分别为120.0及67.5个月，5年生存率分别为72.2及52.4%；说明中线部位的肿瘤发展较快和更容易发生转移，预后差。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的中位数生存时间分别为132.0、121.5、67.5、21.5个月；5年生存率分别为85.7、70.6、46.2、0.0%。可见临床期别与预后有关。有淋巴结受累患者的中位数生存时间几乎是无淋巴结受累者的1/2（分别为66.0个月及121.5个月）(P＜0.01)；5年生存率则更低于其1/2（分别为30.0%和71.5%），差异有显著性（P＜0.05）。同样，组织学分化差者预后差。文献报道，高分化与中低分化的外阴鳞癌患者的5年生存率分别为70.0%和55.0%，差异有显著性（P＜0.05）［6］。本研究为62.0%和43.0%，差异无显著性（P＞0.05），可能与病例数少有关。

    作者单位：连利娟（100730 中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科）

   参考文献

    1，Cavanagh D. Vulvar cancer：continuing evolution in management. Gynecol Oncol, 1997, 66: 362-367.

    2，Morgan MA, Mikuta JJ. Surgical management of vulvar cancer. Semin Surg Oncol, 1999, 17: 168-172.

    3，Wagner W, Prott FJ, Weissmann J, et al. Vulvar carcinoma: a retrospective analysis of 80 patients. Arch Gynecol Obstet, 1999, 262: 99-104.

    4，Piura B, Rabinovich A, Cohen Y, et al. Squamous cell carcinoma of the vulva in the south of Israel: a study of 50 cases. J Surg Oncol, 1998, 67: 174-181.

    5，Rhodes CA, Cummins C, Shafi MI. The management of squamous cell vulval cancer: a population based retrospective study of 411 cases. Br J Obstet Gynecol, 1998, 105: 200-205.

    6，Rosen C, Malmstrom H. Invasive cancer of the vulvar. Gynecol Oncol, 1997, 65: 213-217.

   （收稿日期：1999-08-24）